ADHD认知治疗

1ADHD的认知行为治疗中南大学湘雅二医院精神卫生研究所苏林雁注意缺陷1、上课易分心2、做事粗心、拖拉3、心不在焉，似听非听4、做事易半途而废5、易遗忘日常活动，经常丢三落四注意的稳定性差对无关事物缺乏抗干扰能力缺乏坚持性多动1.在应安静的场合活动过多2.上课小动作多3.话多，插嘴，过度喧闹运动量大反应性增高冲动1、情绪不稳，易激惹，缺乏自控2、行为冲动，不顾后果3、不守纪律，规则被刺激的即刻反应所左右，没有时间将感情与客观事实区分开来不能延迟，不能抵制诱惑社会功能受损学习功能遵守纪律人际关系（亲子、同伴、师生）病因Barkley:ADHD的核心是行为抑制缺陷抑制（inhibition）：抑制优势的、但通常是不适宜的心理和行为反应，更好地抵制来自内部和外部的干扰，指向未来大脑“前额叶环路”（前额叶—纹状体—边缘系统）功能低下可能与ADHD的发生有关膈伏核产生冲动，通过情绪-行为环路传达到前额叶，前额叶负责甄别、抑制不理智的冲动前额皮质NE/DA伏膈核纹状体前额皮质NE/DA伏膈核纹状体*BymasterFP,KatnerJS,NelsonDL,etal.Atomoxetineincreasesextracellularlevelsofnorepinephrineanddopamineinprefrontalcortexofrat:apotentialmechanismforefficacyinattention-deficit/hyperactivitydisorder.Neuropsychopharmacology,2002,27(5):699-711中枢神经递质（DA，NE）活动不足神经生化37yearsold11yearsoldADHD家族聚集性8yearsold环境因素家庭环境亲子关系不良、受虐待是攻击性行为的危险因素使用体罚的母亲，其孩子表现依从水平最低•对ADHD体罚占74.5%。父母打孩子每周=2次是ADHD共患DBD的危险因素应激—素质模式强调儿童气质和养育环境的交互作用。ADHD儿童给父母造成应激事件，导致易感素质的父母，对儿童的养育能力下降，增加了多动症儿童形成不良社会行为的危险性学校环境社会环境综合性治疗药物治疗心理干预以家庭为基础的干预（Family-basedinterventions）以学校为基础的干预（School-basedinterventions）以儿童为中心的干预（Child-focusedinterventions）医师应针对每个儿童的临床特点和家庭背景，选择不同治疗方案以家庭为基础的干预家长培训是一种能有效改变父母教育方式及改善ADHD症状的干预方式重点是行为的矫正、提醒、建立奖罚系统以及家庭制度的制定，使父母懂得如何识别及处理孩子的行为以家庭为基础的干预标准的父母培训计划包括对儿童疾病的认识社会学习理论、行为管理技巧如何正确发放指令强化一些正性行为，忽略一些不严重的不良行为代币制度暂时隔离问题解决策略以家庭为基础的干预年龄小的孩子对行为管理技巧反应敏感青少年由于认知能力和独立性的发展，认知行为治l更重要（增进父母和孩子的沟通、协商、问题解决策略等）父母患ADHD,抑郁反社会人格、物质滥用或婚姻不和谐等会对治疗效果产生不良影响行为矫正八步法是美国著名儿童临床心理学家巴克利在总结几代心理治疗学家的经验，并广泛积累实践经验的基础上编制的方案，用于多动症儿童的行为管理年龄在2-10岁之间语言发育基本正常；没有严重的对立或违抗行为平均费时约8周，每一步骤用时约一周，有的孩子也许会用一个月甚至更长的时间去发展正确的行为模式，所以不要操之过急，每一步都建立在前一步的基础上，需要严格按规则操作第一步设置亲子游戏时间目标：1.关注和承认孩子的良好行为，获得孩子的信任2.欣赏和享受和孩子在一起的时光，改善亲子关系方法：选择在孩子玩得高兴的时候，观察2分钟，以欣赏的口吻说“这很有趣呀”，然后加入游戏，每次20分钟，一周5次注意事项1.不指导、不纠正2.不提出问题和要求3.真诚的反馈4.如果孩子出现严重的破坏行为，采用消退法或离开房间第二步运用表扬使孩子服从目标：学习发出有效的指令，训练孩子服从方法：选一个孩子空闲的时间，发出极其简单、温和的指令，请他帮父母一些小忙，然后予以表扬……有意识地创造2-3个他克服困难按照要求行动的事情，着力予以表扬注意事项1.选择孩子情绪好时，让孩子做喜欢做的事2.及时反馈第三步提出更有效的要求目标1．改变父母向孩子提要求的方式2．使用任务卡片，要求限时完成方法：和孩子讨论他在家庭的职责，给孩子制作一些卡片，上面写上要做到的任务，放在显眼的地方。发指令时，把卡片递给孩子，告诉他希望他完成这项工作，如：“该倒垃圾了，我把时间设置10分钟，按时完成”，然后启动计时器。完成后给予表扬或小奖励注意事项：1.发出明确指令，不用提问口吻2.言出必行，要求提出，限时完成3.确保孩子听见指令，走到面前、对视、关掉电视等干扰第四步用关注法减少对父母的干扰目标：训练孩子在父母忙时能独自玩耍，不来干扰父母方法：当准备做事时直接对孩子发出两条指令：一个告诉他他该做什么，二是告诉他不要打扰自己，安排他去做他感兴趣的一些活动；过1-2分钟停下手里的活，来到孩子面前，表扬他没有干扰自己，然后继续做事；2-3分钟后再过来表扬孩子，再接着做事，5分钟或更长些的时间再表扬孩子的行为……，如果感到孩子就要来打扰父母了，应立即停下手里的事情，来到孩子面前表扬他没有打扰您，然后再次鼓励他自己接着玩；工作一结束，马上表扬他，还可以考虑使用小奖励注意事项1．循序渐进：一开始父母去强化孩子的时间要短些，逐渐延长2．有意识地关注：如果看见孩子很安静，就不去关注，他会认为父母对此不在意，会觉得很失望，起不到强化作用第五步建立家庭代币系统目标:建立一个严密的强化系统促使ADHD儿童守规则和服从指导，用奖赏手段增加孩子的良好行为，4-6岁儿童可以用卡片系统；7岁以上儿童可以采用积分系统注意事项1.隔一定时间要更新奖励和活动内容2.孩子不完成指定的任务无论孩子怎么强调客观，哭闹耍赖，都要坚持3.当孩子完成任务后不要耽搁，应尽快地奖励他的良好行为4.主动出现好行为可以额外奖励5.取得良好效果后，此该方案要坚持应用两个月左右，甚至更长一个8岁孩子的奖励计划任务收入奖励支出按时起床5看电视（30分钟）415分钟穿衣洗漱2电子游戏（15-30分钟）6刷牙3在院子里玩2上学不迟到2骑自行车2上学不忘记带东西5玩玩具3饭前摆碗筷（中晚餐）2吃喜欢吃的东西10饭后把脏碗放到水池2推迟睡觉（30分钟）30吃饭不超过20分钟4上网2小时/周末每天）50帮妈妈洗碗（晚餐）5去公园玩50挂好衣服、摆好鞋子2买图书501个小时完成作业15吃快餐100按时上床睡觉3买游戏碟200第六步用扣分法管理不良行为目标1．将家庭代币系统用于减少孩子的对立违抗和其他不良行为2．形成对父母的指令必须照办的家庭制度方法：使用积分系统1-2周后，改为间歇的、选择性的扣分形式。在孩子对指令不予遵从时，告诉他说“我数1到5，如果你还没有行动，你就要失去分数，然后用比较慢的速度数1-2-3-4-5，若孩子仍没有开始有所行动，立即从他的库存卡片或笔记本上，减去他完成此项任务后应得的分数注意事项：扣分法不要太多、太频繁地使用，否则会很快耗尽孩子的积蓄，方案就不能继续执行了，一般而言，3：1的策略比较合适，即奖励孩子三次，罚一次第七步用暂时隔离处理严重不良行为目标：1.运用暂时隔离，以达到纠正不良行为的目的。2．帮助孩子学会自我控制，尊重父母的权威，遵守行为规范方法：设置暂时隔离规则，当孩子出现严重不良行为时发出警告，大声的数1-2-3-4-5，还不执行则迅速把孩子放到隔离椅上（每岁1分钟），安静下来认错才可以离开注意事项1.孩子安全2.第一次实施暂时隔离，最好选择时间比较宽裕的时候，夫妻双方都在场，态度协同一致，一经开始，就要坚持到底3.不要因为孩子借口上厕所、喝水离开隔离椅，不要因错过了吃饭而以零食给予补偿第八步：扩大隔离法的使用范围目标：在商店、餐馆、其他人家里以及其它地方使用隔离法管理孩子的行为方法：进入公共场所之前重申规则（奖、罚），找好隔离地点；安排合适的活动当感到使用八步法父母和孩子之间的互动变得更积极，孩子对与父母的要求更合作了，就可以慢慢试着停用本法。如果停用一段时间后，又出现新问题或旧问题又出现，可以再次使用本法家庭代币系统和暂时隔离法也可以扩大到学校，由老师配合打分，回家后实施奖惩学习有效沟通有效的沟通，可以促进亲子之间发展爱的关系，使家庭关系更加巩固父母与孩子“谈话”时总是没完没了地说教，夹杂着伤害自尊心的、指责的、讽刺的和贬低的词语；孩子的反应则是保持沉默、甩手而去甚至是辱骂父母或者大打出手，这种消极的沟通方式把父母激怒，难以保持冷静和理性，造成更严重的后果亲子沟通的关键，首先是父母本身态度的转变：要理解青春期的变化：情绪波动、独立意识、逆反心理要求孩子百分之百的执行和服从是不可能的，如果父母的期望不现实，就会经常感到失望、沮丧和气愤，这种情绪会阻碍父母有效地、理智地处理青少年的行为问题用平等的方式：交朋友父母消极沟通模式和积极的建议消极的沟通方式积极的沟通方式直呼其名不用伤人的话表达气愤与孩子之间缺乏目光接触保持良好的目光接触要求、命令的口吻商量的、平等的口吻不断地唠叨问题只说一次，孩子重复了就表示听见了用挖苦的语调说话用正常的语调说话发牢骚和抱怨………………………协商的口吻生闷气说出自己的感受发脾气，“失控”默数1-10，散散步，放松一下进行身体攻击避免身体攻击父母消极沟通模式和积极的建议消极的沟通方式积极的沟通方式不会倾听孩子的意见倾听并理解他打断对方的话轮流说话，话语简短明了说教/讲大道理简单直接地告诉总是批评指出优缺点对小错抓住不放承认人无完人，忽略小事说话跑题谈完一个话题，再谈另一个翻旧帐只围绕现在的问题相互诋毁就事论事“因为你做了……，我生气了”从坏的方面揣测孩子的想法询问孩子的感受孩子消极沟通模式和积极的建议消极的沟通方式积极的沟通方式颐指气使，不会平等地与家人交往商量的、平等的口吻喜欢炫耀自己看到父母的长处嘲笑父母承认自己过激或父母保守的方面不会将自己的感觉讲出来而埋藏在内心说出自己的感受用行为表达不满用语言表达意见受到批评时进行辩解仔细倾听，确定所听到的内容平静地表示不同意不承认自己的过错承认是自己做的，但已经认识到错了发脾气，情绪失控默数1-10，出去走走，放松一下对父母进行言语或身体的攻击避免身体攻击协商解决问题运用问题解决策略①问题是什么？②有没有解决这个问题的办法？列出所有的解决办法③最好的办法是什么？选择最可能实施并容易成功的方案④执行这个方案！付诸实施并尝试解决这个问题⑤方案执行得怎样？对解决的问题的结果进行评价，并总结经验协商解决问题注意事项：事先孩子和父母都要同意采用这种方法，在执行时，要注意以下问题：（1）作为家长，谈话过程中应一直保持冷静，以想解决问题的态度进行讨论（2）双方都要有想倾听对方想法的愿望,对对方的意见有兴趣（3）讨论要从不引起双方强烈愤怒和大动感情的问题开始谈起（4）双方都不是想制服对方，而是找到取得双方都能接受的解决方法（5）每次只集中在一个问题上，至多讨论两个问题，问题只涉及孩子在一个星期内的情况（6）在使用了讨论后确定的解决方法后，对效果进行评估，如果效果不错，下星期再讨论更多的问题。一个问题解决之后，才能解决下一个问题一个问题解决方案的记录主题：上网问题是什么：妈妈：明明晚上回家就上网，我让他做作业，我必须说十遍他才关机，我很恼怒爸爸：当我回家时发现明明在生闷气，不做作业，妈妈正对他大喊大叫，我很烦燥明明：我答应玩完这盘就去做作业，可是妈妈老是唠唠叨叨，弄得我心烦，所以我就不做作业，让她着急吧解决方