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初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——泌尿系统常见疾病的药物治疗一、急性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎三、肾病综合征四、急性肾衰竭五、慢性肾衰六、肾移植排异反应一、急性肾小球肾炎（一）病因和发病机制病因：A组β溶血性链球菌致肾炎的菌株感染发病机制：免疫复合物性肾小球肾炎。临床特点：急性起病，少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压。年龄以3～8岁多见。（二）治疗原则及药物选择主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。——一般不用肾上腺皮质激素，实在不行可用透析治疗。1.急性期的一般治疗：卧床2～3周；症状消失可下床；血沉正常可上学；尿实验室检查正常后可参加体育活动；急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。2.急性期的药物治疗◎对症：利尿（噻嗪类、呋塞米）初级药师考试辅导专业实践能力第2页降压（硝苯地平、卡托普利）◎清除链球菌感染：给予青霉素7～10d3.急性期并发症的治疗（1）急性循环充血的治疗：利尿剂——酚妥拉明或硝普钠——腹膜透析（2）高血压脑病的治疗：——强而有效的降压药（酚妥拉明、硝普钠）——对持续抽搐者对症，可应用安定0.3mg／（kg·次），总量不超过20mg，静脉注射。——本症常伴脑水肿，宜采用呋塞米，速效有力。（3）急性肾功能衰竭——透析二、慢性肾小球肾炎（一）药物治疗原则1.一般治疗原则防止或延缓肾功能进行性损害改善或缓解临床症状防治严重并发症强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。（1）休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息（2）饮食：①限盐；低盐饮食＜3g／d。②低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g／（kg·d），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。③补充钙剂：注意纠正高磷低钙状态，④低嘌呤饮食，减轻高尿酸血症。2.药物治疗原则（1）激素和细胞毒药物（2）积极控制高血压（3）抗凝和抗血小板（4）积极防治感染性疾病（二）常用药物治疗和代表药物1.降压药初级药师考试辅导专业实践能力第3页主要用药：ACEI，对有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如：贝那普利和福辛普利。也可用缬沙坦、氯沙坦等，替代ACEI。若未能控制高血压，可加用氨氯地平发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠静脉滴注；对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。2.激素、免疫抑制剂一般型和高血压型患者一般不必用激素等药，而对肾病型及急性发作型患者需加用激素，以作用时间快，疗程短为原则。3.抗凝药物的选择可应用小剂量阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫等抗血小板聚集药物，伴高凝状态者也可应用低分子肝素等。三、肾病综合征肾病综合征（NS）诊断标准是：①大量蛋白尿（＞3.5g／24h）；②血浆白蛋白＜30g／L；③水肿；④高脂血症。——前两条为诊断的必备条件。（一）药物治疗原则和治疗目标低盐饮食：水肿时应低盐（＜3g／d）。利尿消肿：利尿剂、右旋糖酐或羧甲淀粉减少尿蛋白：糖皮质激素、免疫抑制剂（二）药物治疗机制及治疗药物选择1.糖皮质激素◎治疗机制：抗炎、抗免疫、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌……等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。◎激素使用原则和方案一般是：①起始足量（2～3个月）；初级药师考试辅导专业实践能力第4页②缓慢减量（足量治疗后，每2～3周减原用量的10%）③长期维持（以最小有效剂量“10mg／日”，再维持半年左右。可采取全日量顿服或隔日顿服）◎常选药物：泼尼松。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙（4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松）口服或静脉滴注。◎激素不良反应：长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。◎激素激素治疗结果：“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）“激素抵抗型”（激素治疗无效）2.免疫抑制剂若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。（1）环磷酰胺（2）环孢素（3）麦考酚吗乙酯（MMF）（4）他克莫司（5）雷公藤总苷（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案1.贝特类2.HMG-CoA还原酶抑制剂3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——降压、降脂、降蛋白尿四、急性肾衰竭属临床危重症，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。（一）治疗原则去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。（二）治疗药物的选择1.少尿期治疗◇控制液体入量——“量出为入”（可按前日尿量加500ml计算）◇代谢性酸中毒——口服或静脉滴注碳酸氢钠◇高血钾症——胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注；10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射；钾离子交换树脂（如聚磺苯乙烯钠）口服或保留灌肠等。药物治疗无效可开始血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。2.多尿期治疗重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。3.恢复期无需特殊治疗，需定期监测肾功能。五、慢性肾衰竭初级药师考试辅导专业实践能力第5页（一）临床表现和治疗原则慢性肾衰竭（CRF）分为四期：肾功能代偿期（GFR50～80ml／min）、肾功能失代偿期（GFR20～50ml／min）、肾衰竭期（GFR10～20ml／min）、尿毒症期（GFR＜10ml／min）。慢性肾衰竭的治疗原则是：早发现进展期肾脏疾病延缓肾功能不全的发展防治尿毒症并发症完善肾脏替代治疗前的准备适时开始透析治疗。（二）治疗药物的选择1.营养治疗2.控制高血压3.纠正肾性贫血4.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗5.纠正代谢性中毒6.水钠代谢紊乱的防治7.高钾血症的防治8.促进尿毒症性毒素的肠道排泄→纠正肾性贫血血红蛋白＜100～110g／L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗；在应用rhEP0时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸、维生素B12。→钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗当GFR＜30ml／min时：除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服——以口服碳酸钙较好。对明显高磷血症（血磷＞2.26mmol／L）或血清钙磷乘积＞65mg2／dl2者：则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂，待钙磷乘积,＜65mg2／dl2时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者：可口服骨化三醇。→纠正代谢性中毒主要是补充碳酸氢钠→水钠代谢紊乱的防治用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对慢性肾衰竭患者（Scr＞220μmol／L）不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰者，需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。→高钾血症的防治①限钾纠酸：碳酸氢钠口服或静脉；②给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米（或布美他尼）③应用葡萄糖一胰岛素溶液输入：葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位。④口服聚磺苯乙烯：增加肠道钾排出，还能释放游离钙。⑤血液透析治疗：对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol／L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予透析。→促进尿毒症性毒素的肠道排泄口服吸附剂，如：药用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌初级药师考试辅导专业实践能力第6页肠。尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。六、肾移植排异反应（一）药物治疗原则为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药。常用的免疫抑制药有：环孢素（CsA）他克莫司（FK506）吗替麦考酚酯（MMF）硫唑嘌呤（Aza）为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下：二联用药：①CsA或FK506或硫唑嘌呤（Aza）+泼尼松或CsA；②FK506+Aza。三联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松。四联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松+短期使用生物制剂。√目前最常用的抗排异药物是CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK506替代CsA。√如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。