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初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——内分泌及代谢性疾病的药物治疗一、甲状腺功能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风一、甲状腺功能亢进症（一）抗甲状腺药物作用机制◎硫脲类——抑制甲状腺激素的合成；◎碘及碘化剂——抑制甲状腺激素的释放、合成、减少腺体血供，使甲状腺变硬变小，有利于手术。用于甲亢危象、甲亢手术之前。◎β受体阻断剂——缓解甲亢症状，普萘洛尔还可抑制T4向T3转化。（二）治疗药物的选用1.硫脲类包括：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑等。优点：口服用药易接受，不会引起腺体损伤。缺点：疗程长、依从性差、儿童用药需家长和医师的严密监护、复发率较高、不良反应危险性大。剂量：PTU300～400mg／d，分3～4次服用；MMI30～40mg／d，每日1次或每日3次服用。儿童与成人服法相同，单剂量需调整。比较：◎甲状腺危象或严重甲亢宜选用PTU，因其可阻断外周组织T4向T3转化，较MMI起效更为迅速。◎MMI可每天给药1次，依从性好。且MMI药效更强，所需剂量更小，不良反应较PTU低。故PTU不耐受或其他临床不适用PTU的情况下可选用MMI。◎妊娠、哺乳期妇女选用PTU（PTU几乎不透过胎盘屏障，也不经乳汁排泌）采用最小有效剂量、不宜哺乳；◎儿童甲亢的治疗应选用MMI。※补充考点：用药注意事项与患者教育（1）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺初级药师考试辅导专业实践能力第2页癌患者禁用。（2）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。治疗哺乳期妇女甲亢首选A.碘化钾B.丙硫氧嘧啶C.甲巯咪唑D.放射性131IE.碳酸锂『正确答案』B抗甲状腺药中，能诱发甲亢的是A.甲硫氧嘧啶B.卡比马唑C.普荼洛尔D.甲巯咪唑E.碘化钾『正确答案』E配伍选择题A.5～15mgB.15～60mgC.30～45mgD.50～100mgE.300～450mg1.甲巯咪唑的初治剂量是一日『正确答案』C2.丙硫氧嘧啶的一日剂量为『正确答案』E抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的A.感染B.递减药量C.精神因素等应激D.分阶段用药E.间断服药『正确答案』E『答案解析』抗甲状腺药治疗的疗程较长。初治阶段约1～2个月，甲状腺功能逐渐恢复；减药阶段约需2～3个月，递减剂量不宜过快，以保持甲状腺功能正常和稳定性。恢复至正常后，则改为维持量，维持阶段为期约1～1.5年；在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药。二、糖尿病（一）糖尿病的病因及发病机制初级药师考试辅导专业实践能力第3页糖尿病临床特点1型糖尿病2型糖尿病胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命。胰岛素分泌减少或外周胰岛素抵抗。·30岁前最常见；·患者消瘦；·病情重、急；·易出现急性并发症。·有家族遗传病史；·多数人肥胖或超重；·起病隐匿、缓慢；·易出现糖尿病慢性并发症临床特点急性并发症——1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症3.高渗性非酮体高血糖症4.非酮症高渗昏迷慢性并发症——1.大血管病变2.微血管病变3.神经系统损害4.糖尿病足病（1）任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）糖尿病的治疗原则糖尿病的综合性的治疗——“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。初级药师考试辅导专业实践能力第4页“综合性的第二层含义是：降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。（三）常用口服降糖药的治疗机制噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）·罗格列酮、吡格列酮·赛格列酮、恩格列酮磺酰脲类胰岛素促泌剂低血糖；血液系统：粒细胞减少、血小板减少症。第一代·甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代·格列本脲、格列吡嗪、·格列齐特、格列喹酮第三代·格列美脲非磺脲类胰岛素促泌剂·瑞格列奈、那格列奈双胍类·二甲双胍、苯乙双胍·酮尿、乳酸血症α-葡萄糖苷酶抑制剂·阿卡波糖、伏格列波糖·腹胀、排气增加、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响。（四）糖尿病的治疗药物的选择糖尿病治疗药物的选择1型糖尿病的药物治疗——首选胰岛素治疗；可与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药物治疗——选择口服降糖药。（1）肥胖型糖尿病患者——首选二甲双胍（2）2型非肥胖型糖尿病患者——应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药“格列＊＊”和“＊格列奈”类）（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（“＊格列酮”）。（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮（不走肾）。（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；药物——胰岛素治疗；糖尿病合并妊娠——需使用胰岛素控制血糖。妊娠糖尿病——多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。◎糖尿病合并妊娠的治疗初级药师考试辅导专业实践能力第5页易发生乳酸性酸中毒的是A.维格列汀B.阿卡波糖C.罗格列酮D.二甲双胍E.利拉鲁肽『正确答案』D配伍选择题A.二甲双胍B.比格列酮C.胰岛素D.阿卡波糖E.格列喹酮1.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的2型糖尿病患者首选『正确答案』B2.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首选『正确答案』D3.2型肥胖型糖尿病患者首选『正确答案』A4.糖尿病合并肾病者首选『正确答案』E初级药师考试辅导专业实践能力第6页三、骨质疏松症骨质疏松症临床特点①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；③特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折药物治疗1.药物包括：①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；②骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；③骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂；药物治疗不同病因所致骨质疏松的治疗：（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）（4）备用方案：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素——能明显缓解骨痛（5）抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素D初级药师考试辅导专业实践能力第7页1.羟乙膦酸钠【适应证】用于骨质疏松症、绝经后和增龄性骨质疏松症、高钙血症和变形性骨炎。【注意事项】（1）若出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状时应停止用药。（2）肾功能减退者慎用。（3）服药2小时内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）以及含矿物质的维生素或抗酸药。（4）本品需间隙、周期服药，服药2周后需停药11周为1周期，然后又重新开始第二周期。长期大剂量（按体重一日10～20mg／kg）应用可引起骨矿化障碍，导致骨软化和骨折。（5）可能影响骨生长，曾有长期服用引起佝偻病样症状的报告，儿童应慎用。老年患者用药适量减量。（6）体内钙和维生素D不足者用药后可引起低钙血症；（7）有症状性食管反流症、裂孔疝者服药后易出现食管黏膜刺激征。2.阿仑膦酸钠【适应证】（1）适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折。（2）适用于治疗男性骨质疏松症以预防髋部和脊椎骨折。【注意事项】（1）轻、中度肾功能减退者慎用；（2）有消化不良、吞咽困难、上消化道疾病的患者慎用——有食管黏膜刺激征；（3）孕妇及哺乳期妇女、儿童均不宜使用；（4）咖啡、橘子汁可使本品的生物利用度降低约60%，在服药2小时内，不宜服用钙剂、牛奶、咖啡、橘子汁等；（5）服用30分钟内及当日首次进食前，避免躺卧，以防引起食管不良反应（食管炎、食管溃疡、糜烂、食管狭窄）。3.降钙素【适应证】（1）骨质疏松症早期和晚期绝经后骨质疏松，为防止骨质进行性丢失，应根据个体的需要给予足量的钙和维生素D。（2）变形性骨炎。（3）高钙血症和高钙血症危象。（4）痛性神经营养不良症。【注意事项】（1）妊娠和哺乳妇女不宜使用。（2）部分患者在用药中会出现抗体而对治疗产生抵抗性。（3）鼻炎可加强鼻喷剂的吸收。（4）鼻喷剂的全身不良反应少于针剂。（5）可疑对本品或蛋白质过敏者，用药前需做皮试。【禁忌证】对本品过敏者、14岁以下儿童禁用。3.雌激素类雌激素类药物包括雌激素（ET）和雌、孕激素（EPT）补充疗法。预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。适用于60岁以前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状初级药师考试辅导专业实践能力第8页的妇女。最低有效剂量、个体化、重监测。非人类降钙素最主要不良反应是A.眩晕B.可发生抗体和过敏性皮疹C.过敏性皮疹D.注射后面部、手部潮红E.高钙血症『正确答案』B骨吸收抑制剂为A.钙制剂B.双膦酸盐C.氟制剂D.维生素DE.甲状旁腺素『正确答案』B已被批准用于早绝经女性OP防治的是A.阿伦膦酸钠B.依替膦酸二钠C.利塞膦酸盐D.唑来膦酸盐E.雷洛昔芬『正确答案』A四、痛风（一）治疗原则1.急性痛风性关节炎的治疗2.高血尿酸治疗3.非药物治疗4.抗痛风治疗是终生的。5.无症状的高尿血症不一定需要治疗。初级药师考试辅导专业实践能力第9页1.急性痛风性关节炎的治疗原则目的：控制关节炎的症状（红、肿、痛）。常用药：非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）秋水仙碱糖皮质激素（上述两类药效果差或不宜用时可考虑用）2.高血尿酸治疗时机：痛风性关节炎症状基本控制后2～3周开始采取降血尿酸措施。目的：预防急性关节炎复发，预防关节骨破坏，预防肾结石形成。药物：别嘌醇（抑制尿酸生成）苯溴马隆及丙磺舒（促使尿酸肾排出）痛风临床特点男性＞420μmol/L（7.0mg/dl）女性＞360μmol/L（6.0mg/dl）关节炎、痛风石、痛风性肾病治疗（一）一般治疗（1）物理治疗；（2）碱化尿液：碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石。痛风治疗（二）药物治疗1.痛风急性发作期——止疼、抗炎、不降酸！（1）首选秋水仙碱（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。痛风治疗（二）药物治疗2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期——降尿酸！（1）促进尿酸排泄①苯溴马隆②丙磺舒已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24h（9.0g/24h）不宜使用。（2）抑制尿酸生成①别嘌醇②非布索坦（二）降酸治疗的目标1.时机：合并心血管或代谢性疾病危险因素者，男性420μmol/L、女性＞360μmol/L即应开始降尿酸治疗；无心血管或代谢性疾病的危险因素者，建议生活方式指导（低嘌呤饮食等），若血尿酸水平超过540μmol/L（9.0mg/dl）应开始降尿酸药物治疗。急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗。2.目标：血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下，对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下。3.“三别”急性期别用——别嘌醇、丙磺舒、阿司匹林初级药师考试辅导专业实践能力第10页开车时别用——别嘌醇高嘌呤食物别吃——肉、酒对有剧痛的急性痛风首选A.塞来昔布B.尼美舒利C.吲哚美辛D.对乙酰氨基酚E.布洛芬『正确答案』D痛风急性期不宜用的是A.对乙酰氨基酚B.布洛芬C.吲哚美辛D.尼美舒利E.阿司匹林『正确答案』E治疗急性痛风首选A.苯溴马隆B.秋水仙碱C.糖皮质激素D.对乙酰氨基酚E.别嘌醇『正确答案』B关于“秋水仙碱的合理应用与监护点”，错误的是A.一出现胃肠道反应即停药B.肝、肾功能有潜在损伤者应酌减剂量C.禁用于过敏者D.每一疗程应停药3天E.疼痛消失立即停药