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初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗一、缺血性脑血管病二、出血性脑血管病三、癫痫四、帕金森病五、老年痴呆一、缺血性脑血管病1.短暂性脑缺血发作（TIA）2.缺血性脑卒中，也称脑梗死。1.短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。临床特点：一过性黑矇、无力、麻木、失语、眩晕、跌倒…起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作；超声可见颈动脉或颅内动脉有动脉硬化斑块短暂性脑缺血发作（TIA）治疗1.控制危险因素2.药物治疗（1）抗血小板聚集药物——首先选用！·首选阿司匹林50～300mg/d，次选氯吡格雷75mg/d。·也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加双嘧达莫缓释剂（200mg）的复合制剂；·频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物，奥扎格雷。（2）抗凝药物——不作常规治疗！（3）降纤药物——可考虑。巴曲酶、降纤酶3.外科治疗：找到问题血管，介入。2.缺血性脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。临床特点：静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。偏瘫、偏身感觉障碍、失语；CT、MRI——明确梗死部位、范围！缺血性脑卒中（脑梗死）治疗急性期（发病48小时内）超早期治疗——溶栓（阿替普酶、UK、SK）；——对症（降颅压）：甘露醇、呋塞米；——慎重降压（平均血压＞130mmHg或收缩压＞220mmHg可慎服降压药初级药师考试辅导专业实践能力第2页（发病6小时内）物）——DSA（介入动脉溶栓法）进展期：防治血栓扩展和新血栓形成——抗凝（肝素、低分子肝素）及华法林等。康复期——护理、训练、二级预防——大脑缺血部位周围组织的保护3.用药注意事项与患者教育（1）预防胜于治疗①一级预防指未发生卒中前预防。健康生活方式＋他汀类与小剂量阿司匹林。②二级预防指发生卒中后预防复发。（2）TIA可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。二、出血性脑血管病【临床特点】突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。头颅CT——可确诊。治疗原则——及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。减少神经功能残废程度和降低复发率。（1）脑出血的药物治疗治疗一般治疗安静、卧床、生命支持·降低颅内压——首选！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠·控制血压——不急于降压，先降颅压！降压指征：脑出血血压≥200/110mmHg；蛛网膜下腔出血收缩压180mmHg；降压目标：使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；·止血药物脑出血时：一般不用，除非凝血功能有问题蛛网膜下腔出血时：抗纤维蛋白溶解药，常用氨基己酸静滴，也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。·防治脑血管痉挛/脑缺血·蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平；·不要让血压降得太低。初级药师考试辅导专业实践能力第3页并发症的治疗、亚低温治疗、手术治疗（出血量在20～80ml者可于急性期行脑室内或血肿腔内穿刺）、康复治疗。（2）蛛网膜下腔出血的药物治疗1）对症支持，保持生命体征稳定：慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药！2）降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。3）防止再出血：①绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。②调控血压：同前。4）抗纤维蛋白溶解药：可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血。常用氨基己酸静滴；也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙通道阻滞药同时使用。5）防治脑动脉痉挛及脑缺血：①维持正常血压和血容量：血压偏高时可给予降压治疗；血压偏低者，首先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药；给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。②早期使用尼莫地平：静脉滴注每小时1mg，共10～14日，注意低血压。6）防治脑积水：给予乙酰唑胺等药物减少CSF分泌；酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。必要时可考虑外科干预。不可用于治疗短暂性脑缺血发作的药物是A.阿司匹林B.巴曲酶C.尿激酶D.双嘧达莫E.华法林『正确答案』C『答案解析』治疗短暂性脑缺血发作，抗血小板、可考虑抗凝、降纤，但不需溶栓。急性缺血性脑卒中溶栓的治疗时间窗是A.0.5hB.2hC.6hD.1hE.3h『正确答案』E初级药师考试辅导专业实践能力第4页脑出血治疗原则错误的为A.昏迷患者应加强抗菌药物预防肺部感染B.一般不用止血药物C.降低颅内压首先高渗脱水药D.卧床2－4周E.不急于降血压『正确答案』A『答案解析』脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。①血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。下列属于动脉硬化性血栓性脑梗死患者临床表现错误的是A.多于激动时急性起病B.病情多在数小时或几天内达到高峰C.临床表现决定于梗死灶的大小和部位D.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状E.为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等『正确答案』A『答案解析』脑梗死多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。三、癫痫1.抗癫痫药物的选择及治疗原则癫痫常用药物①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。治疗选药①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠选药原则个体化、单药、小剂量、长期、规律、定期随访初级药师考试辅导专业实践能力第5页癫痫持续状态成人首选地西泮10～20mg静脉注射外科治疗特殊人群用药：育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸。癫痫类型首选药物持续状态地西泮静注大发作苯妥英钠小发作乙琥胺大发作＋小发作（混合型）丙戊酸钠精神运动发作卡马西平四、帕金森病初级药师考试辅导专业实践能力第6页（一）药物治疗机制常用PD治疗药物：抗胆碱药——苯海索；促多巴胺释放剂——金刚烷胺；多巴胺受体激动剂——①溴隐亭②培高利特③吡贝地尔缓释片④α－二氢麦角隐亭；MAO－B抑制剂——司来吉兰；COMT抑制剂——恩托卡朋。复方左旋多巴——苄丝肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；（二）治疗原则（1）帕金森病代偿期指患者虽已发病，但尚未显著影响其日常生活和工作能力，主要应采用物理治疗及功能锻炼方法——尽量推迟使用药物、尤其是左旋多巴类药物治疗。（2）几乎所有病例一旦开始药物治疗均需终身服药，以便控制症状。复方左旋多巴仍是目前治疗帕金森病的“金标准”药物。（3）一般在功能失代偿的初期——应尽可能首选非左旋多巴类药物，疗效不佳可加用或换用左旋多巴类药物治疗。但65岁以上患者可考虑首选左旋多巴类药物治疗。（4）药物治疗方案应个体化。（5）几乎所有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果。（6）联合用药当单药治疗不能维持疗效时——可考虑联合用药，但应权衡利弊，不能随意加减药物，更不能突然停用药物。当联合应用多种抗帕金森药物出现不良反应（如精神症状）时——应逐步减量或停药，方法：一般根据“后上先撤”的原则；或按如下先后顺序撤药：苯海索－金刚烷胺－司来吉兰－多巴胺受体激动剂－左旋多巴。（7）换药经规范化药物治疗后无效或疗效明显减退，尤其是有运动波动或异动症的患者方可考虑换药。初级药师考试辅导专业实践能力第7页帕金森病治疗治疗原则——“low”和“slow”原则常用PD治疗药物·抗胆碱药——苯海索；·促多巴胺释放剂——金刚烷胺；·多巴胺受体激动剂——①溴隐亭②培高利特③吡贝地尔缓释片④α－二氢麦角隐亭；·MAO－B抑制剂——司来吉兰；·COMT抑制剂——恩托卡朋。·复方左旋多巴——苄丝肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；选药√老年前期（65岁）患者，且不伴认知障碍：——优先选择其它5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！√老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；√震颤严重而其它药物效果不好——可选苯海索√老年男性患者尽可能不用苯海索老年人（≥65岁）患者，抗帕金森病首选应为A.司来吉兰B.苯海索C.恩托卡朋D.左旋多巴E.金刚烷胺『正确答案』D五、痴呆阿尔茨海默病（AD）即所谓的老年痴呆症。是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病。临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。（一）药物治疗机制和治疗药物的选择对因治疗纠正甲减；补充叶酸、B12；酒精中毒者补充B1。改善认知治疗1.胆碱酯酶抑制剂①多奈哌齐——用于轻－重度AD患者；②加兰他敏——用于早期AD患者；③石杉碱甲——良性记忆障碍；④利斯的明——用于轻－重度AD患者2.美金刚N－甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂；单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。3.脑代谢改善剂茴拉西坦、银杏叶提取物、5-HT受体拮抗药如金刚烷胺等，对认知功能障碍也有一定改善。初级药师考试辅导专业实践能力第8页（二）用药注意事项※注意胆碱酯酶抑制剂的不良反应：病窦综合征或其他室上性心脏传导阻滞，消化道溃疡者，哮喘、COPD者慎用。漏服时，尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。下列用于治疗痴呆的药物，不属于胆碱酯酶抑制剂的是A.美金刚B.卡巴拉汀C.加兰他敏D.多奈哌齐E.石杉碱甲『正确答案』A