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初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——特殊人群用药一、妊娠期妇女用药二、哺乳期妇女用药三、新生儿用药四、儿童用药五、老年人用药一、妊娠期妇女用药妊娠妇女用药（1）妊娠期药动学特点（2）药物通过胎盘的影响因素（3）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响（4）药物妊娠毒性分级（5）妊娠期用药原则（一）妊娠期药动学特点吸收：口服减慢吸入多分布：血药浓度会降低结合：游离增加药效强代谢：廓清减慢易蓄积排泄：侧卧肾脏清除快1.药物的吸收口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）；吸入多（心排出高，肺通气大，肺容量加）。【例题】妊娠期口服药物吸收减慢的原因是A.胃酸分泌增加B.胃肠蠕动增加C.生物利用度下降D.消化能力减弱E.食物影响『正确答案』C2.药物的分布——药物分布容积增加——血药浓度会降低——易向胎儿扩散妊娠期孕妇血容量多，血液稀释，故妊娠期药物分布容积明显增加。妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。3.药物的代谢——廓清减慢易蓄积妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化；生物转化能力下降，易产生药物蓄积中毒；妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。药物的代谢部分，在我们教材中给出的结论就是不同药物有不同效果。但是我们知道药物代谢的主要器官是肝脏。而肝脏微粒体的细胞色素p-450酶系是肝脏药物代谢的主要酶系统。那么在妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。另外由于雌激素水平的增加，会使胆汁在肝脏中淤积，导致药物从肝脏廓清减慢。初级药师考试辅导专业实践能力第2页4.药物的排泄——肾血流量增加、滤过率增加——排得快（侧卧更快）肾排出的药物需加量：硫酸镁、地高辛及碳酸锂【例题】妊娠晚期药物适当的给药方式是A.口服给药B.透皮给药C.静脉给药D.肌肉给药E.皮下给药『正确答案』C（二）药物通过胎盘的影响因素胎盘屏障胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。转运方式：被动转运、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过。影响因素：胎盘——表面积、厚度、血流量；药物——①药物的脂溶性：高脂溶性易过胎盘；初级药师考试辅导专业实践能力第3页②药物分子的大小：分子量小（250～500）易过胎盘，大分子量的（1000以上）难通过；③药物的离解程度：离子化低易过胎盘；④与蛋白的结合力：（蛋白）结合力差易过胎盘。（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响妊娠早期（0～12周）0～3周（18d左右）“全”或“无”→流产；3～12周主要器官形成期→畸形；妊娠中后期（13周～足月）主要器官继续生长→发育迟缓；神经、生殖、牙齿→畸形。头1、2周全或无，要么没事要么流；3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！3个月后人形成，但是仍然有风险，影响中枢和生殖，不用药物是首选。分娩期——药物残留如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药，哌替啶是分娩镇痛常用的药物，因其镇痛2～3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，让出生时新生儿体内的药物处于低水平。【例题】产前用药对胎儿娩出后继续作用，对胎儿危险的原因是药物A.易化扩散B.简单扩散C.水溶性扩散D.未完全清除E.肝肠循环『正确答案』D（四）药物妊娠毒性分级美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五级。A级：对孕妇安全；B级：对孕妇相对安全；C级：对孕妇权衡利弊后慎用；D级：是在万不得已时才可使用；X级：绝对禁止使用；说明：某些药物其危害性，可因用量持续时间和在不同的妊娠期应用各异，因此可以有两个不同等级，在括号中加以注明。A级：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险。（最安全）如：各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、左甲状腺素钠、叶酸、泛酸、氯化钾等。B级：动物实验未显示对胎儿有危害，但缺乏人体实验证据；（相对安全）如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、苄星青霉素；头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢曲松钠；红霉素；克林霉素；美罗培南、多黏菌素B；初级药师考试辅导专业实践能力第4页阿昔洛韦；降糖药阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素；解热镇痛药对乙酰氨基酚；消化系统用药法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。（权衡：利＞弊后慎用）如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。D级：对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。（万不得已才使用！）如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平属于D级，降压药卡托普利、依那普利；比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。X级：药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。（绝对禁止使用）如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；抗病毒药利巴韦林；激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。（五）妊娠期用药原则单药有效不联合，小量有效不大量；能用老药不用新，早期不用C类药；选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用；β内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。1.有明确的用药指征和适应征——既不能滥用，也不能有病不用。2.可用可不用的药物应尽量不用或少用。——妊娠头3个月尽量不用药物3.确定孕周，合理用药——及时停药4.能单用，不联用；能用老药，不用新药；5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。6.已肯定的致畸药物禁止使用。7.禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。下列关于药物对孕妇的影响哪一项是错误的A.孕妇不应过量服用含咖啡因的饮料B.孕妇患有结核、糖尿病应绝对避免药物治疗以防胎儿畸形初级药师考试辅导专业实践能力第5页C.受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用D.受精后3周至3个月接触药物，最易发生先天畸形E.妊娠3个月至足月除神经系统或生殖系统外，其他器官一般不致畸『正确答案』B二、哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药（1）药物的乳汁分泌（2）哺乳期合理用药原则（一）药物的乳汁分泌几乎药物都能通过被动扩散进入乳汁，只是浓度可有不同，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的1%～2%。——分子小、脂溶性高，低蛋白结合率、弱碱性的药物，易进入乳汁；如：华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁；弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。地西泮脂溶性较强，可分布到乳汁中，哺乳期妇女应避免使用。尽量选用短效、单剂药物哺乳期禁用抗甲状腺药。如：乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药，而用氨苄西林代替服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h；停止用药后恢复哺乳的时间应在5～6个半衰期后。（二）哺乳期用药对策1.选药慎重，权衡利弊尽量选用短效、单剂药物哺乳期禁用抗甲状腺药。2.适时哺乳，防止蓄积服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h；3.非用不可，选好替代如：乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药，而用氨苄西林代替4.代替不行，人工哺育5.特殊人群，加强指导停止用药后恢复哺乳的时间应在5～6个半衰期后。哺乳期禁用或慎用药物抗生素：氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐）四环素类（影响骨骼、牙齿发育）喹诺酮类（影响骨骼发育）磺胺类（增加核黄疸的危险）异烟肼（引起维生素B6缺乏和神经损害）甲硝唑（危害中枢和造血系统）可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量（!#$%&），通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物抗病毒药：多数抗病毒药（包括金刚烷胺、利巴韦林等）初级药师考试辅导专业实践能力第6页抗凝血药：苯茚二酮（进入乳汁较多）阿片类：吗啡，美散痛，可待因等解热镇痛抗炎药：吲哚美辛（致婴儿惊厥）锂盐：碳酸锂（引起中枢和心血管系统障碍）抗甲状腺药：可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等降血糖药：甲苯磺丁脲等（引起黄疸）苯二氮（艹卓）类：地西泮（安定），氯氮平等（可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾）可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量（!#$%&），通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物其他：西咪替丁（导致胃酸分泌减少，中枢兴奋）溴化物（引起潮红、衰弱）麦角胺（引起呕吐、腹泻、惊厥）烟酸（大量可致不安、休克）水杨酸类（大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红）抗肿瘤药及抗代谢药（抑制骨髓及多种器官正常发育）可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量（!#$%&），通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物【例题】哺乳期用药会抑制乳儿甲状腺功能的药物是A.环磷酰胺B.环孢素C.柔红霉素D.甲氨蝶呤E.丙硫氧嘧啶『正确答案』E【例题】哺乳期会导致乳儿眼球震颤的是A.可卡因B.异烟肼C.麦角胺D.苯妥英E.泼尼松『正确答案』D【例题】哺乳期禁用的滴眼药是A.特步他林B.可卡因C.雌二醇D.磺胺嘧啶银E.麻黄碱『正确答案』D三、新生儿用药初级药师考试辅导专业实践能力第7页新生儿用药（1）新生儿药动学（2）药物对新生儿的不良反应（3）合理用药原则（4）剂量计算（一）新生儿药动学药物的吸收药物的分布药物的代谢药物的排泄（1）药物的吸收①药物透皮吸收快硼酸、碘酊、类固醇激素易中毒②口服剂量难估计发育不完全，胃酸少，排空时间长（6～8h），肠蠕动不规则③直肠给药更方便④危重患儿须静脉⑤不要肌肉或皮下少、血流灌注不足、造成蓄积。（2）药物的分布①小儿体液比重大，排出慢②血浆蛋白浓度低，结合差③脂肪含量相对少，游离多④血脑屏障不完善，核黄疸（3）药物的代谢——慢！酶系统发育尚未成熟，半衰期长，易蓄积中毒！——应按照血药浓度监测值调整用药。（4）药物的排泄——慢！新生儿出生体重越低、日龄越少，清除能力约低，药物半衰期越长，容易发生蓄积中毒。——应小剂量，长间隔给药；※新生儿药动学特点总结：吸收——①药物透皮吸收快②口服剂量难估计③直肠给药更方便④危重患儿须静脉⑤不要肌肉或皮下分布——①小儿体液比重大，排出慢②血浆蛋白浓度低，游离多③脂肪含量相对少，浓度高④血脑屏障不完善，核黄疸初级药师考试辅导专业实践能力第8页代谢——慢排泄——慢（二）药物对新生儿的不良反应（1）对药物有超敏反应（2）溶血、黄疸和核黄疸（3）高铁血红蛋白血症（4）出血（5）神经系统毒性反应（6）灰婴综合征（1）对药物有超敏反应：用吗啡可引起呼吸抑制；常规剂量的洋地黄即可出现中毒；对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸可致酸中毒；应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻；使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。（2）溶血、黄疸和核黄疸磺胺药，地西泮、阿司匹林和合成的维生素K等——可将已与血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来，增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸，故出生一周内的新生儿应禁用上述药物。利福平，新生霉素——有抑制肝酶，两者均可使游离胆红素增高。（3）高铁血红蛋白血症新生儿若服用具有氧化作用的药物，有诱发高铁血红蛋白症的可能，应慎重。如：对氨基水杨酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物（经皮吸收）等。（4）出血新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药