房颤的现代治疗策略-NoSlideTitle

房颤现代治疗策略益仁堂健康在线房颤发生率•房颤发生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常•我国房颤发病率0.8%，估计共有房颤病人700-800万•房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化•房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物•血栓栓塞预防不够房颤的危害•房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难,医疗费用高生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房颤的危害－－死亡率增加分类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)•1年龄60岁•2临床和超声没有心肺疾患•3没有发生栓塞的高危因素（二）特发性AF(idiopathicatrialfibrillation)•1年龄60岁者，没有明确的器质性心脏病•2左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声结构上已有扩大，但无病因可查•3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞分类（三）阵发性AF(ParoxysmAF)•1指自限性复发性AF•2通常在24h内自动转复•3一般不超过7天，可自动转复•41次发作/1月，称为频发AF（四）持续性AF(PersistentAF)•1AF持续1年以内•2用药物或电可转成窦性（五）5.持久性AF(PermanentAF)•1一年以上的AF•2已没有复律指征•3患者终生维持AF分类（六）非瓣膜病AF•限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF（七）AF复发•1指AF至少维持30秒•2与病因无关(不论原因是否可逆)（八）瓣膜病AF•限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AFAF治疗---2006•抗心律失常药物治疗•抗凝治疗•一级预防•导管消融•外科消融房颤的药物治疗目的：缓解症状改善生活质量预防血栓栓塞避免发生心动过速性心肌病和心衰方法：转复窦性节律控制心室率抗凝转复窦律的优点、缺点优点•消除症状•改善血流动力学及心功能•提高运动耐量•减少血栓栓塞的发生•防止电重构、心动过速性心脏病缺点药物的副作用致心律失常作用负性肌力作用心外脏器毒副作用维持窦律疗效差复发率30-60%控制心室率的优、缺点优点•安全•消除急性血流动力学障碍•能显著减轻症状•较易达到治疗目的•无抗心律失常药物的副作用缺点心室率不规则，症状仍存在房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗有时可致严重心动过缓AF、AFL药物复律随机研究•药物心律、时程效果副作用•地高辛/安慰剂AF7d16h内AFSR51%(D)、46%(P)小•无差异，HR105bpm对117bpm•艾司洛尔/维拉帕米AF/AFL(80%48h)AF/AFLSR30min内50%(艾)低血压•12%(维)，二者HR30%•奎尼丁/索他洛尔AF7dAFSR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促•心律失常16%•氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL6moAFSR1h内90%(F)、55%(prop)氟尼卡++•(多数24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL药物复律随机研究•药物心律、时程效果副作用••心律平iv/安慰剂(口服)AF7天AFSR8h内66%prpoiv、69%prpo+•prpo口服、24%（P)•胺碘酮iv+口服/安慰剂AF48hAFSR1mon内48%(A)、0%(P)胺碘酮±•胺碘酮/心律平/安慰剂AF21dAFSR1mon内47%(A)、41%(prpo)小•、0%(P)•依布利特iv/索他洛尔AF/AFL45dAFSR1h内44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%•(ib1mg)、11%(索他洛尔)Sot.轻副作用•多非利特/安慰剂AF/AFL2wk-AFSR6h内31%(Dof.大剂量)Dof.PMVT3%•6mo13%(Dof.小剂量)、!%(P)•AFL比AF好推荐用于AF复律有效药物和剂量孤立性AF维持窦律•首选BB•氟卡尼、心律平、施太可也很有效•胺碘酮、多非利特作为替代药物•奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例推荐用于AF复律有效药物和剂量不同心脏病中窦律维持HF病人，AA容易发生促室律异常•胺碘酮、多非利特可分别应用CAD•BB首选•胺碘酮、Sotalol也适合•氟卡尼、心律平不推荐推荐用于AF复律有效药物和剂量高心病•LVH增加了发生Tdp的危险性•选用不延长QT的药物，但胺碘酮为首选•不合并CAD或显著LVH者选用IC类•胺碘酮、索他洛尔无效者，改用奎尼丁、普酰胺WPW综合征•消融旁道，可预防AF复发推荐用于AF复律有效药物和剂量与自主N有关的AF病人、维持窦律迷走神经介导的AF•不适用心律平(它有弱的内源性BB活性)•不适用BBs肾上腺素能介导的AF•BB为首选药物•其次为Sotalol、amiodarone控制心室率方法•药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之间•非药物AVJAblation+PMAF控制心室率静脉给药方法药物负荷量起效维持量主要副作用硫氮卓酮0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HF艾司洛尔0.5mg/kg1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HF美多洛尔2.5-5mg/kg2min5min低血压、AVB、SB、HF普萘洛尔0.15mg/Kg5min低血压、AVB、SB、HF异搏定0.075-0.15mg/kg2min3-5min低血压、AVB、SB、HF地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可给到3剂AF控制心室率口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SB美托洛尔4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SB普萘洛尔60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SB异搏定1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化400mg/d7天1、PAIF:ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationLancet2000•比较症状/生活质量•心室率控制组125例硫氮卓酮•节律控制组127例胺碘酮•随访一年结果•症状或生活质量-NS•运动耐量在节律控制组好于心室率控制组•而节律控制组却有更多的住院次数2、RACE试验:TheRateControlvsElectricalCardioversionACC2002•心室率控制vs电复律疗效的研究•共入选522例,平均随访2.3年。•结果:主要终点事件NS(死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%3、STAF试验TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationACC2001•每组200例•平均随访19个月。•复合终点事件：（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞）节律控制组-9，心室率控制组-10•节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加重、生活质量•P=NS•共入选137例房颤患者，•Abl+PM后随机分成两组：心室率控制组69例(不用药)节律控制组68例(用药)•随访12-24.(平均164)个月。•结果:生活质量、心功能等指标均无差别节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。4、PAFII试验ParoxsmalAtrialFibrillationEuropeanHeartJournal,2002节律控制vs心室率控制“节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化—两种治疗没用显著的差别药物治疗很不理想，期望开发“有效而无毒性”的维持窦律药物。抗凝治疗方案更重要和有效有效消除房颤的其它方法—Ablation•房颤血流动力学平稳•慢性房颤•心房明显扩大•基础病因未解除者•恢复窦律有困难房颤12个月左房直径6cm•AAD药物副作用首选控制心室率•急性房颤(24-48hr)•慢性房颤12月•从未转复过•心房大小4.5cm•非风湿性房颤•持续性房颤伴有快速心室率•合并显性预激综合征的患者•血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时首选节律控制房颤的抗凝治疗血栓栓塞风险•房颤持续48小时，可发生栓塞危险•无症状房颤仍有栓塞的风险•房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4周）血栓栓塞风险•脑卒中25-30%是由房颤引起•欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝•国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝•全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝•非风心病+房颤血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的15～20%•风心病+房颤：血栓危险增加18倍•栓塞的总发生率5%房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗抗凝治疗指征有附壁血栓（食管超声敏感性60%，排除率90%）；房颤持续时间2天；高龄；合并高血压；高血糖；脑中风史；合并冠心病、心衰者。单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）。SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。荟萃分析结果（Walraven等对AFASAK1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）华法林明显降低脑卒中的发生率（2.4％vs4.5%，风险比为0.55）明显降低了心血管病事件发生率（5.5％vs7.8%，风险比为0.71）明显增加严重出血的发生率（2.2％vs1.3％，风险比为1.71）亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险年龄75岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效荟萃分析结果SPAFIII试验：1044例患者随机分组－华法林标准抗凝组和阿司匹林＋低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林标准抗凝组比较－缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9％vs1.9％（p0.001）－致残性脑卒中发生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要终点事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用抗凝治疗的监测和随访•华法林始用剂量2.5mg~3mg/日•2~4天起效，5~7天达治疗高峰•开始，每日或隔日查INR，直到连续两次在目标范围，然后每周监测2次，1-2周后每月复查2次•INR维持在2.0~3.0(1.8~2.5)•华法林每次增减幅度一般在0.625mg/日房颤脑卒中预防的建议年龄（岁）不合并危险因素合并危险因素65Aspirin(325mg/d)或不治疗Aspirin(325mg/d)65~75Aspirin(325mg/d)口服抗凝药物(INR:2.0~3.0)75口服抗