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1全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地认证评分表（三级医院2020版）一票否决项成立医院内VTE防治管理委员会£是£否实现住院患者VTE风险评估与预防信息化£是£否医院名称：总分：100分编号评审项目评审细则评审方法评分标准分值得分组织管理（20分）医院层面成立医院内VTE防治管理委员会1-1-1院长（或主管医疗业务副院长）担任主任委员，主持并推动防治中心的建设提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理委员会的正式红头文件2）根据《建设标准》，结合医院实际情况，制定适合本院项目建设的标准和条目，内容包括但不限于《建设标准》涵盖内容3）管理工作例会会议记录4）根据最新的项目指导，定期修订与更新相关制度与流程（提供不断更新的版本记录），至少每年修订一次有相关正式红头文件（0.5分）文件内容符合要求（加0.5分）11-1-2明确组织架构，由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成符合要求（1分）11-1-3根据本单位的实际情况制定医院内VTE防治管理制度有管理制度（0.5分）制度内容符合要求（加0.5分）11-1-4定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进定期召开工作例会（0.5分）会议频次不少于每季度一次（加0.5分）11-1-5根据最新的项目指导，政策法规，结合医院情况，定期修订与更新管理制度与工作流程等文件符合要求（1分）11-1-6制定医院内VTE应急预案与处理流程，成立医院内VTE快速反应团队提供资料：应急预案与快速反应团队相关文件资料有应急预案与处理流程（1分）成立快速反应团队有案例（加1分）2成立医院内VTE防治管理办公室21-1-7医院应成立医院内VTE防治管理办公室，负责相关工作的具体执行与日常运行提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理办公室的正式红头文件2）文件内容包含但不仅限于《建设标准》涵盖内容，需根据医院实际情况，制定适合自身建设的条目3）办公室成员与职责名单4）开展质量控制、监督反馈与持续改进的工作记录或资料有相关正式红头文件（0.5分）文件内容符合要求（加0.5分）11-1-8管理办公室成员应包括医务处、护理部、医疗相关科室与信息部门管理人员等符合要求（1分）11-1-9人员构成合理，职责明确符合要求（1分）11-1-10按要求开展质控、监督反馈和持续改进工作符合要求（1分）11-1-11负责开展日常的院内培训：包括针对院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等符合要求（1分）1科室层面设置PE和DVT诊疗相关科室1-2-1医院应设置呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、急诊医学科、影像科、超声科、检验科、介入科等与VTE预防和救治相关的诊疗科室现场查看或提供资料：1）医院诊疗科目2）楼层指示3）HIS系统显示等根据科室设置情况，专家酌情评分（2分）未设置不得分2明确医院内VTE高危科室1-2-2有医院正式文件，根据医院具体情况，明确医院内VTE高危科室提供资料：VTE高危科室目录符合要求（2分）未明确设置不得分2高危科室成立VTE防治管理小组1-2-3科主任为VTE防治管理小组第一责任人，科室医护人员作为小组核心成员提供资料：1）高危科室VTE防治管理制度2）高危科室VTE防治小组人员与VTE联络人备案表3）高危科室的专科预防方案与工作自我评估报告4）科室应急预案5）根据最新的项目指导，定期修订与更新符合要求（1分）11-2-4设置科室VTE应急小组与科室VTE联络人，并向医务管理部门与院内防治管理办公室备案各高危科室均设置应急小组（0.5分）各高危科室均确定联络人（加0.5分）11-2-5科室制定本科室的VTE防治管理制度、专科应急预案，并持续改进有管理制度制度（1分）有专科应急预案与预防方案预23科室相关管理文件，至少每年一次案（加0.5分）开展工作且持续改进（加0.5分）医疗技术（30分）学科设置配备具有相关资质的专业技术人员2-1-1VTE诊治相关临床科室专业医师配置应满足临床医疗工作需求，院内VTE救治团队应制定24小时排班及备班机制，做到院内新发PE及DVT及时救治提供资料：1）医师名单与简介，排班表2）护理人员名单与具体职责，护理记录3）医技科室的人员名单与简介专家根据医院专业技术人员配备情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）无相应专业技术人员不得分12-1-2高危科室应有熟悉VTE防治的专科医疗及护理人员2-1-3医技人员：VTE相关的检验科、影像科、超声科、药剂科等专业技术学科人员配置满足医疗工作需求门诊设置2-1-4具有独立/挂靠相应科室的专病门诊（血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊）提供资料：1）专病门诊设置证明2）门诊排班表3）挂号系统显示等独立开设（1分）挂靠开设（0.5分）未开设不得分1病房设置2-1-5设置呼吸或内科重症监护室（RICU/MICU）或外科重症监护室（SICU）住院床位，收治危重的PE和DVT患者提供资料：过去1年内收治VTE相关患者数及病历（电子版）现场查看：可收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室设置相关床位（0.5分）有专业ICU相关床位或科室（加0.5分）未设置不得分1多学科联合诊疗制度2-1-6医院应建立多学科联合诊疗制度提供资料：1）多学科联合例会制度或者联合查房制度或者联合会诊制度文件有相关制度（1分）12-1-7多学科联合诊疗应由VTE防治的相关有多学科参与（0.5分），多学14学科专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见2）多学科讨论会议通知3）会议记录4）签到表5）现场照片6）多学科联合诊疗患者数量及名单7）多学科联合诊疗患者病历资料8）现场查看绿色通道的制度及流程科专家诊疗意见有体现（加0.5分）2-1-8至少每季度举行1次多学科联合查房或联合会诊；建立院内DVT及PE诊治的绿色通道联合诊疗频次不低于每季度一次，专家根据开展情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）12-2-1预防能力医院应对住院患者进行VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度提供资料：1）信息科提供统计数据2）评估量表嵌入信息系统的照片或证明材料3）病历医嘱与护理记录等证明材料现场查看：1）抗凝药物、机械预防设备2）在科室调取在院运行病历，查看预防情况，以及医护人员评估量表操作和理解3）中/高危患者标识医院应用信息化的VTE风险评估量表，并对中高危患者有明确标识（1分）12-2-2医院应对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估医院应用信息化出血风险评估量表，并对高危患者有明确标识（1分）12-2-3医院应为具有VTE风险的住院患者提供适合的药物预防与机械预防措施医院应用信息化预防措施评估量表，根据诊疗指南推荐意见，实施恰当的药物预防和机械预防措施（2分）根据诊疗指南推荐意见，实施基本正确的药物预防和机械预防措施（1分）2诊治能力开展诊断PE与DVT相关疾病检查与检验技术提供资料：1）检验科提供已开展的相关检验技术的例数2）影像科室提供已开展的相关检查的例数3）药剂科提供医院药品目录4）临床专业科室提供溶栓、手术或介入治疗的例数、病历资料现场查看：1）现场抽查5份确诊VTE的病历，查看检验、检查及用药规范程度；2-3-124小时凝血监测（能在2～4小时内提供结果）每项已开展（0.5分）专家根据评分细则与要求，在分值权重范围内对开展情况酌情给分（0.5分）72-3-224小时心脏标志物检测（至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等检测）2-3-324小时床旁心电图和超声心动图检查2-3-4CT肺动脉造影（CTPA）检查，并设立24小时绿色通道2-3-5肺通气/灌注（V/Q）显像检查52-3-6肺动脉造影检查2）在科室调取在院VTE患者，查看诊治情况2-3-7开展静脉造影、床旁下肢静脉超声等确诊DVT的相应检查具备PE与DVT相关疾病治疗能力2-3-8具有满足临床需求的溶栓药物（rt-PA、尿激酶、链激酶等）；具有满足临床需求的抗凝药物（普通肝素、低分子量肝素、华法林、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、直接口服抗凝药物等）具有基本溶栓药物和抗凝药物（普通肝素、低分子量肝素、华法林等）（0.5分）具有全部类型的溶栓和抗凝药物（加0.5分）医生能用药合理（加1分）22-3-9能够开展溶栓、手术或介入等治疗可开展溶栓治疗（0.5分）、介入治疗（加0.5分）、手术（加0.5分）专家根据评分细则与要求，在分值权重范围内对医院一年开展溶栓、手术、介入治疗情况酌情给分（加0.5分）2质量持续改进明确重点监测的VTE相关质控指标2-4-1过程指标：VTE风险评估率提供资料：1）相关质控指标及计算所需原始数据，由医务管理部门盖章确认计算依据：VTE风险评估率=完成评估人数/同期出院人数出血风险评估率=完成评估人数/同期出院人数预防措施实施率=实施预防人数/同期中高危人数高危科室患者VTE风险评估率≥90%（2分）≥80%（1分）≥70%（0.5分）70%（0分）22-4-2过程指标：出血风险评估率高危科室患者出血风险评估率均90%（2分）≥80%（1分）≥70%（0.5分）70%（0分）22-4-3过程指标：预防措施实施率为中高危风险的VTE患者提供相应有效的预防措施实施率≥70%（2分）≥60%（1分）≥50%（0.5分）50%（0分）262-4-4终末指标：致死性肺栓塞发生率、医院相关性VTE发生率VTE发生率=院内新发VTE人数/同期出院人数PE发生率=院内新发PE人数/同期出院人数可提供终末指标如致死性肺栓塞发生率、医院相关性VTE发生率等（1分）1质量改进计划和持续改进2-4-5通过实施医院内VTE防治能力建设，使过程指标和终末指标有改善趋势提供资料：1）改进计划与实施文件2）改进前后的质控数据，由医务管理部门盖章确认一年内各项指标的改善幅度≥30%（1分）10%-30%（0.5分）无改善不得分1转诊会诊平台建立区域内转诊与会诊平台2-5-1各医疗机构开展VTE防治相关的转诊和远程会诊提供资料：文字材料、协议、转诊量、远程会诊量、患者病历等支撑材料疑难危重患者进行远程会诊、转诊的机制建立并开展（0.5分）专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内对医院一年内转诊与远程会诊开展情况酌情给分（加0.5分）未建立不得分13-1-1信息化建设（10分）专病数据库使用项目认证的数据平台，或将本院数据接入项目数据平台，或医院自行建立专病数据库提供资料：1）病历上传数据的照片或截图；2）数据管理制度文件；3）培训有培训课件、培训记录、参会人员签到表、现场照片现场查看：1）现场查看数据库录入和调阅符合要求（1分）13-1-2制定数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确符合要求（1分）13-1-3前期提供至少1年的病例数据，VTE患者全部录入病例数据可提取（1分）VTE患者数据全部录入（加1分）23-1-4设置专职或兼职数据管理员符合要求（1分）1医院应根据管理制度对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训符合要求（1分）13-2-1量表VTE相关评估量表（VTE风险评估、出血提供资料：有信息化评估量表（1分）27信息化风险评估、预防措施量表）达到信息化1）信息化评估量表的照片；2）统计数据可分析统计数据（加1分）3-2-2VTE临床可能性评估量表（Wells评分等）达到信息化有信息化评估量表（1分）可分析统计数据（加1分）24-1-1护理管理（10分）管理制度医院护理管理部门设有VTE防治专项护理管理小组，建立统一的VTE防治护理管理文件并根据行业标准的更新不断完善随机抽取10份近一年的VTE风险中高危患者护理记录现场查看：实地查看患者预防措施应用情况、护理人员进行VTE风险评估的流程，以及与医生沟通的记录和实施已建立护理管理组织架构（1分）各项管理制度完善（加1分）有制度的更新记录（加1分）34-2-1护理能力护理人员（或医生）应对住院患者进行VTE风险评估，并建立医护沟通机制提供资料：随机抽取10份近一年的VTE病例护理记录现场查