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中医诊断学八纲辨证中医诊断学教研室杨爱萍八纲：是指阴阳表里寒热虚实八类证候病位浅深—表、里疾病性质—寒、热六纲阴阳（总纲）邪正盛衰—虚、实内容一、表里辨证是辨别病位内外、病势浅深的一对纲领。表—皮毛、肌腠、经络里—脏腑、气血、骨髓表（病轻而浅）里（病重而深）进退概念表证：指六淫、疫疠之邪经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。表证病因病机六淫皮毛侵犯人体疫疠口鼻表证《景岳全书》：“表证者，邪气之自外而入者也。”侵犯人体1.有明显的外感史2.病位在肌腠，邪浅病轻表证致病特点恶寒—卫气受遏，失去温养肌表发热—卫气郁遏头身疼痛—邪气郁滞脉浮—正气抗邪于外舌淡苔薄—邪气在表鼻塞，流清涕，咽喉痒痛，咳嗽—肺气失宣表证表现与分析表证症状证型共性症状个性症状风寒证恶寒发热头身疼痛脉浮恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕风热证恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰太阳中风证恶风发热，有汗，脉浮缓而无力证候分型表证辨证要点恶寒发热，头身疼痛，脉浮。“有一分恶寒，就有一分表证”《伤寒论》：“太阳之为病，脉浮,头项强痛而恶寒。”张某，女，24岁。感冒4日，形寒，头痛，咳嗽甚轻，因此未经治疗。忽觉胸胁微痛，呼吸不畅，偶叹长气，且有泛漾感。我诊其脉浮滑而数，舌苔薄腻淡黄，时值初秋，数日来未曾出汗，偶觉身热亦不以为意。选自《谦斋医学讲稿》表证病例分析辨证：为风寒之邪挟湿内郁，不从表解，有内传之势。处方：荆防败毒散加减。荆芥防风柴胡前胡桔梗枳壳杏仁青皮陈皮茯苓生姜服2剂，得微汗，咳痰甚多，胸胁即减轻。表证病例分析治疗原则：疏邪解表风寒：辛温解表（麻黄汤）风热：辛凉解表（银翘散）治则表证表证现代研究表证是机体对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。近期也有报导表证动物模型的研究，风寒表证、风热表证、卫气虚证等相关动物模型陆续见诸报道。表证小结1.概念：浅在肌表的一类轻浅的证候。2.特点：急、浅、轻、短3.发病病机：六淫疫疠从皮毛口鼻侵犯人体。4.临床表现：恶寒发热，头身疼痛，脉浮。5.治则：疏邪解表泛指病邪在内的一类证侯。里证概念1.表证不解，内传入里；2.外邪直接入侵；3.七情内伤，饮食劳倦等内在因素里证病因病机1.病位深在2.病情较重3.有内脏各系统的功能障碍里证致病特点壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力。里证表现与分析病邪既不在表也不在里，介于表里之间所产生的证侯。成因：表邪内传入里或里邪出表的中间过程。临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。半表半里证《医学心悟》病之表里，全在于发热与潮热恶寒与恶热头痛与腹痛鼻塞与口燥舌苔之有无脉象之浮沉表里辨证表里证鉴别要点表里同病是指在同一病人身上存在着不同病位的症状。表里同病,寒热虚实无矛盾表里同病,寒热性质相同,虚实性质相反表里同病,寒热性质相反,虚实性质相同表里同病,寒热虚实皆相反表里辨证证候间关系表里出入表里辨证证候间关系表里入出病例分析徐某，女，39岁。两天前因气候突变，出现恶风寒，无汗身痛，咳痰清稀等症。昨日起体温上升至39.5℃，咳嗽加重而来就诊。现症见高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，小便短黄，大便干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。要求写出：1.主诉2.八纲结论3.证名诊断4.辨证分析。表里辨证病例分析主诉：发热、咳嗽三日，加重一日八纲结论：里证，实证，热证，阳证证名：痰热壅肺证表里辨证辨证分析：本证病初为表寒证，后因风寒之邪化热入里而成里实热证。热邪炼液为痰，痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘胸闷，痰多黄粘。里热炽盛，蒸达于外，故壮热；热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴。肠道失润则便秘，小便化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之征。表里辨证病例分析二、寒热辨证是辨别疾病性质的一对纲领。成因：阴阳平衡失调1）寒证：阴盛则寒、阳虚则寒2）热证：阳盛则热、阴虚则热成因：外感火热之邪七情过激郁而化火饮食不节积蓄化火久病伤及阴分房室劳倦劫夺阴寒热辨证热证实热虚热热证表热里热•表热证发热，微恶风寒，口微渴，少汗或无汗，或见头痛，咽痛，咳嗽等，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。代表方：银翘散、桑菊饮寒热辨证热证•里热证即包括脏腑功能失调所致的内热火毒(即诸脏腑火毒与湿热)证，又包括外感邪气引发的急性发热性冷热病。寒热辨证热证临床表现：身热，不恶寒但恶热，口渴喜冷饮，心烦或躁扰多言，面红目赤，小便色黄，大便干结，舌质红，苔黄，甚则焦燥干黑，脉数滑或洪数。寒热辨证热证•①心火亢盛证表现:心胸烦热，夜不能眠，面赤口渴，溲黄便干，舌尖红绛，或舌体生疮，腐烂疼痛，脉数有力。代表方:黄连上清丸•②小肠实热证表现:心烦口喝，口舌生疮，小便赤涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。代表方:导赤丸寒热辨证实热证•③热邪壅肺证表现:咳嗽痰稠色黄，气喘息促，壮热口渴，烦燥不安，甚则鼻翼翕动，衄血咯血，或胸痛，咳吐脓血腥臭痰。大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。代表方:清气化痰丸•④大肠湿热证。表现:腹痛，下利赤白黏冻，里急后重，或暴注下泄，色黄而臭。伴见肛门灼热，小便短赤，口渴，或有恶寒发热，但热不寒等症。代表方:三黄片寒热辨证实热证•⑤湿热蕴脾证表现:腹部痞闷，纳呆呕恶，便溏溲黄，肢体困重，或面目肌肤发黄，色泽氏鲜明如橘子，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解。舌红苔黄腻，脉濡数。代表方:葛根芩连汤合平胃散。•⑥胃热证表现:胃脘灼痛，嘈杂吞酸，或食入即吐，或渴喜冷饮，消谷善饥，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，口臭。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数代表方:牛黄清胃丸。寒热辨证实热证•⑦肝胆湿热证表现:胁肋部胀痛灼热，或有痞块，厌食，腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹、瘙痒难忍，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭、外阴瘙痒等。代表方:龙胆泻肝丸•⑧膀胱湿热证表现:尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少，小腹胀闷，或伴有发热腰痛，或尿血，或尿有砂石，舌红苔黄腻，脉数。治法:清热利尿，通淋止痛。代表方:八正散寒热辨证实热证•①阴虚发热证代表方:青蒿鳖甲汤。•②气虚发热证代表方:补中益气汤。•③阳虚发热证代表方:金匮肾气丸。•④血虚发热证代表方:当归补血汤。寒热辨证虚热证寒证成因：外感阴寒之邪内伤久病、耗损阳气、阴寒内盛寒热辨证寒证实寒虚寒表寒里寒•表寒证恶寒重，发热轻，鼻塞，流清鼻涕，无汗，甚喘，身疼痛，舌淡苔薄白，脉浮迟。代表方：麻黄汤、荆防败毒散寒热辨证寒证•里寒证恶寒喜暖，面色晄白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。寒热辨证寒证面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛,舌淡苔白，脉紧。寒热辨证实寒证•①寒凝肝脉证代表方:吴茱萸汤•②胃寒证代表方:丁香散•③寒湿困脾证代表方:实脾饮•④寒凝胞宫证。代表方:温经汤•⑤寒饮伏肺证代表方:小青龙汤寒热辨证实寒证面色晄白，肢冷畏寒，下利清谷，舌淡白胖大，脉弱；寒热辨证虚寒证•①脾胃虚寒证代表方:理中丸、小建中汤•②脾肾阳虚证代表方:右归丸、金匮肾气丸寒热辨证虚寒证寒证热证概念指阴盛或阳虚所产生的以寒冷表现为主的一类证候指由阳盛或阴虚所产生的以温热表现为主的一类证候病因寒邪、阳虚热邪、阴虚病机阳气受遏阳气亏虚阳热亢盛阴虚阳亢脏腑机能减退亢进表现冷、白、稀、迟热、红、稠、数寒热证的鉴别要点寒热辨证寒热喜恶口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴白冷大便稀溏小便清长舌淡苔白腻迟或紧热证恶热喜寒渴喜冷饮红赤热大便干结小便短赤舌红苔黄数(一)寒热错杂是指在同一病人身上存在着不同性质的症状。1.上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。2.上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤。寒热辨证证候间关系3.表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。4.表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之。寒热辨证证候间关系（二）寒热转化寒证化热热证化寒寒热辨证证候间关系（三）寒热真假“寒极似热”“热极似寒”“火极似水”“水极似火”。其产生机理是疾病的严重阶段，阴阳平衡严重失调引起阴阳格拒现象所致。寒热辨证证候间关系1.真热假寒：内有真热，外见假寒（阳盛格阴）因邪热内盛，阳气郁闭而不能外达。表现：高热伴四肢厥冷，恶寒甚或寒战，面色紫暗，脉沉迟；有见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干，脉久按搏指有力。寒热辨证证候间关系2.真寒假热：内有真寒，外见假热（阴盛格阳）阴寒内盛，格阳于外，又称虚阳外越。表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰；有见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力。寒热辨证证候间关系3.热厥谭某之女，发热，医数日未愈，忽于黎明邀诊。至则其发热大渴，手足逆冷，脉浮滑。遂断曰：“此热厥也，太阳表邪随热入里，致阴阳气不相顺接而厥耳”与大剂白虎汤而愈。（《伤寒论方医案选编》）寒热辨证证候间关系虚实是辨别邪正盛衰的纲领。“邪气盛则是实；精气夺则虚。”虚—正气不足实—邪气盛实虚实辨证三、虚实辨证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。成因：先天不足后天失养（为主）虚实辨证虚证虚证细分有阴、阳、表、里、气、血、精之虚以及脏、腑诸虚。《素问》五虚：脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入。虚实辨证虚证临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。虚实辨证面色萎黄精神萎靡嫩舌虚证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）虚实辨证实证实证细分有阴实、阳实、表实、里实、气实、血实及五脏实。《素问》五实：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀。虚实辨证实证临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。虚实辨证厚苔腻苔腻苔实证虚证实证病程长（久病）短（新病）体质虚弱壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高息粗疼痛喜按拒按胀满时时自减不减发热五心烦热壮热恶寒得衣近火取暖则解添衣加被不减舌象质嫩、苔少或无苔质老、苔厚腻脉象无力有力虚实辨证虚、实证鉴别要点虚证实证概念以正气虚弱为主，正邪斗争所产生的比较和缓的病理反应以邪气亢盛为主，邪正相搏所产生的比较激烈的病理反应病因先天不足后天失调外感六淫脏腑功能失调：代谢病理产蓄积脏腑机能减退亢进表现阳气虚阴气虚邪停脏腑虚实错杂实证夹虚(实邪为主,正虚为次)(白虎人参汤证、鼓胀)虚证夹实(正虚为主,邪实为次)(妇人干血痨证)虚实并重(正虚、实邪均明显)(小儿疳积证)虚实辨证证候间关系1.实证过程正气受损2.体虚新感外邪3.失治、误治邪存正伤1.实证日久，正气大伤、余邪未尽2.素体大虚，复感外邪1.严重实证，正气大伤而邪气不减2.原有正气甚虚，复感重邪虚证夹实证例：妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。虚实辨证证候间关系虚实并重证例：如寒热如疟，腹部膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉细弦。虚实辨证证候间关系虚实转化实证转虚虚证转实虚实辨证证候间关系虚实真假：1.真虚假实（至虚有盛候）概念：疾病的本质属虚，但又出现一些似乎是实的现象。证例：腹满不似实证不减腹胀不急腹满按之不痛或痛减虚实辨证证候间关系2.真实假虚（大实有羸状）概念：疾病的本质属实，但又出现一些似乎是虚的现象。证例：虽默默不语—声高气粗泻泄得泻反快不食—思食、能食胸腹满—按之痛虚实辨证证候间关系阴阳是辨别疾病大体类别的一对纲领。1.阴证与阳证广义：里、寒、虚证狭义：虚寒证广义：表、热、实证狭义：实热证阴阳辨证阳证阴证四、阴阳辨证2.阴虚证与阳虚证阴虚阳虚概念阴液亏虚阴不制阳之证阳气不足阳不制阴之证表现阴亏失滋养：形瘦、咽干、便结、尿黄虚火内扰：五心烦热、