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心胸外科护理查房二尖瓣关闭不全吴春兰陶文燕一般资料患者陆效基，男，64岁，2010-04-06因“活动后胸闷气急二月”入院。现病史患者两个月前无明显诱因出现胸痛不适到我院就诊，无放射痛及大汗，胸痛持续约5分钟休息后可以缓解。心脏彩超提示“二尖瓣中度返流，前叶撕裂”。近两个月来患者出现活动后胸闷气急，并逐步加重，尤以快步行走100米或者爬三层楼后即出现胸闷气急症状，无胸痛发作，遂至我院就诊。诊断为：“二尖瓣关闭不全，心功能不全II～III级，高血压病”。既往史有“高血压病史”二十年，有“左踝扭伤史”。辅助检查心超（门诊）：二尖瓣中度返流，前叶撕裂。左心室舒张末期内径63mm，EF61％。护理问题与诊断术前：1.焦虑：与缺乏心脏疾病知识，担心预后有关。2.知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关。3.活动无耐力:与心脏疾病有关。护理问题与诊断术后：1.生命体征的改变：与手术创伤有关2.清理呼吸道低效：与手术伤口疼痛、不敢用力咳嗽有关3.引流管不畅的可能：与引流管扭曲、受压、血块堵塞有关4.潜在并发症－有感染的可能5.潜在并发症－出血：与病人凝血机制紊乱有关6.潜在并发症－有水电解质紊乱的可能：与使用利尿药有关7.潜在并发症－低心排：与低血容量、心肌缺血有关8.疼痛：与手术创伤有关9.有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床有关术前:一.焦虑目标:患者焦虑缓解，能安心接受手术措施：1、鼓励病人说出焦虑的内心感受，对病人提出的有关问题给予耐心讲解。2、给患者安排安静舒适的病房环境促进其休息。3、强调不良情绪对疾病的影响，多与患者沟通。评价：04-13患者焦虑缓解二、知识缺乏目标：患者能在手术前掌握相关知识措施:1、评估患者对疾病及相关知识的掌握程度。2、告知患者相关知识，让患者有所了解。3、向患者解释各项检查的目的。4、教会患者习惯床上大小便，防止术后不适。评价：04-13患者能掌握术前相关知识3、活动无耐力目标：患者活动时无不适感措施：1、了解患者对活动的耐受程度，并解释活动无耐力的原因。2、指导患者掌握活动范围及方法，以不出现胸闷气急为宜。3、指导患者进食清淡富有营养的食物，如鸡蛋、鱼，少量多餐。评价：04-13患者活动时无胸闷气急术后：一、生命体征的改变目标：病人术后生命体征稳定措施：1、予心电监护，严密监测病人生命体征的变化，观察心律与心率的变化。2、观察尿量和引流量，记24小时尿量。3、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油小计量泵入，以维持血压稳定。评价:04-20患者生命体征平稳，停心电监护二、清理呼吸道低效目标：患者能掌握咳嗽咳痰技巧，呼吸道通畅措施：1、予半卧位，协助其翻身拍背。2、教会患者有效正确咳嗽，教其咳嗽时抱住伤口以减轻疼痛。3、调节适宜温、湿度。4、遵医嘱予雾化吸入。评价：04-18患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅三、引流管不畅的可能目标：保持引流管的通畅措施：1、妥善固定引流管，避免扭曲、折叠、受压。2、告知病人及家属的重要性，禁止拉扯管道。3、观察引流液的量、性质、水柱波动情况。4、定时挤压引流管，防止血块堵塞。评价:04-17患者引流管通畅，今拔除心包纵隔引流管04-21患者今拔除颈静脉置管四、潜在并发症－有感染的可能目标：病人未发生因护理不当导致的感染措施:1.严格无菌技术操作，接触病人前洗手，按常规更换各种管道及引流瓶、引流袋等。2、每日饭后督促患者刷牙，保持口腔清洁。3、每日给患者进行会阴擦洗2次，保持会阴部清洁,防止发生尿路感染。4、保持引流管的通畅，防止发生逆行性感染。5、监测体温，询问患者伤口局部的自觉症状，了解是否有感染征兆。6、保持伤口敷料干燥、清洁，如有渗液、渗血及时更换。评价:04-19患者未发生感染，今拔除导尿管。五、潜在并发症－出血目标：病人无出血征象。措施：1、严密观察患者引流情况，经常挤压引流管，保持通畅。2、严密观察病情变化，监测血压、脉搏、中心静脉压，分析有无出血所致血容量不足和心脏压塞。3、观察患者伤口有无大量渗血，监测血小板，PT、血红蛋白。4、告知病人服用抗凝药的注意点，按时按量服药。评价:04-19患者胸部伤口敷料干燥，无出血六、潜在并发症：有水电解质紊乱的可能目标：维持病人正常的电解质措施：1、鼓励病人多进食、督促家属提供清淡、易消化富于营养的食物，少量多餐。2、使用利尿药注意血钾变化，嘱病人多吃橘子、香蕉等含钾高的食物。3、遵医嘱定时查电解质，如有异常，及时纠正。评价:04-18患者电解质正常七、潜在并发症－低心排目标：维持有效血容量和改善心功能。措施：1、经常巡视病房了解病情，观察病人皮肤色泽、温湿度、口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。倾听病人主诉，有无心悸等。2、每小时观察一次患者的生命体征，观察是否平稳。3、监测中心静脉压，可了解心功能和血容量。4、每两小时挤压心包纵隔引流管，记录24小时流量，若单位时间内引流量减少，中心静脉压升高，血压下降，要考虑心包引流不畅，协助医生处理。5、监测和记录出入水量：包括24小时或每小时尿量。评价：04-19患者未发生低心排八、疼痛目标：病人主诉疼痛缓解措施：1、观察患者疼痛的性质、程度及伴随症状。2、采取舒适的卧位，防止引流管位置不适，加重疼痛。3、加强心理护理，给予精神安慰。·4、必要时遵医嘱使用止痛药，观察可能出现的副作用。04-18患者疼痛缓解九、有皮肤完整性受损的可能目标：病人住院期间皮肤完整措施：1、每班评估患者皮肤情况，并做好交接班工作。2、协助翻身，改变体位，并按摩受压皮肤。3、指导正确使用便器。4、保持床褥干燥整洁，及时更换污湿衣裤。评价：04-21患者皮肤完整健康宣教1、饮食指导：避免短时间内吃大量含维生素K的绿色蔬菜如青菜、菠菜或动物肝脏、大量水果，以免使凝血酶原时间延长，应该避免吃黑木耳。2、生活指导：生活应由规律，不宜过度劳累，刷牙用软毛牙刷，尽量避免外伤。3、遵医嘱定期服药，计量准确，定期复查凝血酶原时间（开始每周查一次，平稳后改半年一次，数次后改为一月一次）注意有无抗凝过量现象。4、体力活动：术后三个月根据患者的身体情况，进行适当的活动，活动量由小到大，以不引起胸闷气急为宜。5、自我监测：有无气急、呼吸困难、发绀、胸痛、水肿、尿量减少，若有以上情况及时就医。6、注意防寒保暖，避免呼吸道感染，避免在温热、寒冷地方活动，以免增加心脏负荷，若发生以上异常症状，应立即就医。7、定期门诊随访。谢谢各位老师！