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肠道传染病苗彬2016.3肠道传染病概述•肠道传染病是全球性重要公共卫生问题之一–据WHO的资料报道，亚、非、拉地区5岁以下儿童每年因肠道传染病死亡者约500万以上，发病约7.5-10亿人次。•我国肠道传染病流行病学概况–以20世纪90年代后的最近10余年全国甲、乙类传染病的发病数来分析，肠道传染病每年都名列榜首。流行病学特点•传染源：主要为病人和带菌者•传播途径：主要通过水、食物、日常生活接触和苍蝇媒介等传播•人群易感性：普遍易感•季节性：具有明显季节性，细菌性肠道传染病每年的5-10月为流行季节，高峰在7-8月间我国常规报告和管理的肠道传染病•甲类传染病：霍乱•乙类传染病：伤寒、副伤寒、痢疾•丙类传染病：其他感染性腹泻（除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的由微生物引起的腹泻）霍乱概述–病原体：霍乱弧菌O1群、O139群–传染源：病人和带菌者–传播途径：经水、食物、苍蝇及日常生活接触而传播–易感人群：普遍易感，病后可获得一定免疫力，但再次感染的可能性也存在病原学•霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同。分群–O1群霍乱弧菌∶包括古典生物型和埃尔托生物型；–不典型O1群霍乱弧菌∶无致病性，不产生肠毒素；–非O1群霍乱弧菌∶从O1—O200型以上，92年新发现O139血清型霍乱弧菌，可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。病原学•霍乱弧菌有三个生物型，均列为国际检疫的病原：–古典生物型–埃尔托生物型–新发现的O139型霍乱弧菌•霍乱弧菌属兼性厌氧菌•霍乱弧菌可以产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素临床表现•潜伏期：1-3日，短者3-6小时，长者7日•临床经过分三期：–泻吐期：无痛性腹泻，大便始为黄稀便，迅速成为米泔水–脱水期：严重吐泻引起水电解质丧失，出现脱水和周围循环衰竭–恢复期：脱水纠正后，吐泻症状消失，尿量增加，体温回升实验室检查•便常规：稀水样便，无脓血，可见少许红白细胞•粪便检查：–大便悬滴动力、动力试验、制动试验–涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列•细菌学检查：–细菌培养：粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌–腹泻患者日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌–粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性–粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性诊断原则•根据患者的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。–流行病学史WS289—2008：•生活在霍乱流行区、或5天内到过霍乱流行区或发病前5天内有饮用生水或进食海产品或其他不洁食物和饮料史•与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史临床分型WS289—2008•轻型病例–无腹痛腹泻，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。少数病例可出现低热(多见于儿童)、腹部隐痛或饱胀感，个别病例有阵发性绞痛。•中、重型病例–腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是排肠肌)等休克表现。•中毒型病例–为一较罕见类型(干性霍乱)，在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。诊断标准WS289—2008•腹泻是指1d排便3次或以上且具有粪便性状改变的一种临床症状。•带菌者是指无霍乱临床表现，但符合粪便呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌者。诊断标准WS289—2008•疑似病例•1、具备3.1.2（与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史）加3.2.1（轻型病例：无腹痛腹泻，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。少数病例可出现低热(多见于儿童)、腹部隐痛或饱胀感，个别病例有阵发性绞痛）者；•2、具备3.2.1加3.3.3（粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性）者；•3、具备3.2.1加3.3.4（粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性）者；诊断标准WS289—2008•疑似病例•4、具备3.2.3（中毒型病例：为一较罕见类型(干性霍乱)，在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭）加3.3.3者；•5、具备3.2.3加3.3.4者；•6、具备3.2.2（中、重型病例：腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是排肠肌)等休克表现）者。诊断标准WS289—2008•临床诊断•1、具备3.2（1、轻型病例2.中、重型病例3.中毒型病例。）中的任一项并同时具备3.3.2（在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌）者；•2、在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中具备3.2中的任一项者。诊断标准WS289—2008确诊病例•1、凡具备3.2中的任一项并同时具备3.3.1（粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌）者；•2、在疫源检索中，粪便培养检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5d内有腹泻症状者治疗•一般治疗：按甲类传染病隔离。症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁培养每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。•按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食•补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿•补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量•抗菌药物：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为３天。多西环素200mgBid；环丙沙星0.5gBid；诺氟沙星0.2gBid伤寒副伤寒概述•伤寒是由伤寒杆菌感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病•临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔•副伤寒由副伤寒杆菌（甲、乙或丙）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同病原学•伤寒杆菌属于沙门菌属D群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属A、B、C群•革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜周身鞭毛（↓）负染，*22500病原学•伤寒杆菌在水中可存活2～3周，在粪便中1～2个月，在牛奶中能生存繁殖。耐低温，在冰冻环境中可存活数月•对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡•消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时迅速杀灭•伤寒杆菌有三种抗原，即菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，在体内分别诱生相应的抗体。临床上借助O及H抗体检测，辅助临床诊断（肥达反应）流行病学特点•流行形式：有散发和爆发两种散发病例占各地病例的绝大部分，是我国主要的流行形式。多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起暴发往往因水源污染或食物污染等原因而发生。水型暴发最常见，次之为食物型暴发病人和带菌者是本病的传染源•典型的粪口途径传播流行病学特点•地区分布–热带和亚热带多见•季节分布–全年发病，夏秋季高发•人群普遍易感–青壮年高发，职业构成以农民和学生为主临床表现•潜伏期：7～23天，平均1～2周–典型伤寒的临床经过分为四期----初期极期缓解期恢复期病程（第1周）（第2-3周）（第3-4周）（第5周）•初期：病程第1周。起病缓，体温呈阶梯状上升，5～7日达39.5℃以上，全身不适、畏寒、食欲不振、轻咳极期：病程第2～3周，六大表现：•高热：稽留高热，一般持续约半个月•神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、昏迷•玫瑰疹：胸、腹部淡红色丘疹，数个至十数个•相对缓脉：体温高，脉率相对缓慢•肝脾肿大：脾脏肿大，部分肝脏肿大•消化道症状：食欲下降，腹胀，便秘，腹泻等•缓解期：病程第3～4周，体温下降，症状减轻，脾脏回缩。但有肠出血、肠穿孔危险。•恢复期：第5周开始。体温恢复正常，食欲旺盛，但体质虚弱，康复需1个月。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，甚至1年，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。伤寒的临床分型•普通型：即为上述典型伤寒•轻型：早期抗生素治疗或儿童患者，T38℃左右，症状轻，1～3周可恢复•暴发型：起病急，症状重，伴有高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等•迁延型：普通型患者迁延不愈达5周甚至数月之久者•逍遥型：症状轻，可照常生活、工作，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状复发与再燃•再燃：伤寒进入缓解期，体温下降，但未正常，热度再次升高，持续5～7天退热•复发：恢复期热退1～3周后，发热等临床表现重又出现，但较初发轻，病程1～3周诊断WS280-2008•1.流行病学资料：–1.1病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。–1.2有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。–1.3有喝生水等不良卫生习惯。•2.临床特征：–2.1不明原因持续高热。–2.2特殊中毒面容。•3.实验室检测：–3.1嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞计数正常或低下。–3.2肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160。–3.3恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上。–3.4血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。诊断标准WS280-2008•带菌者：无任何临床表现、从粪便中分离到伤寒沙门菌•疑似病例：符合下列任何一项（1）具备流行病学史并不明原因持续发热（2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项（3）不明原因持续发热伴有嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下诊断标准WS280-2008•临床诊断病例：符合下面任何一项（1）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下（2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160。诊断标准WS280-2008•确诊病例：符合下列任何一项（1）不明原因持续发热并且恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上（2）不明原因持续发热并且血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。治疗一般治疗•隔离与休息•护理•饮食：给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食对症治疗•高热：物理降温，不宜解热镇痛药•便秘：可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂•腹胀：禁用新斯的明抗菌治疗•氟喹诺酮类抗菌剂（fluoroquinolone）：左旋氧氟沙星、环丙沙星，体温正常后继续治疗10～14日。•三代头孢菌素（third-generationcephalosporin）：头孢三嗪，头孢哌酮，体温正常后继续治疗10～14日。•氯霉素（chloramphenicol）：成人1～2g/日，小儿25～50mg/kg/日，重症患者可增加剂量。体温正常2～3日后减半，继续给药10～14日。细菌性痢疾•传染源：病人和带菌者•传播途径：粪-口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播•人群易感性：普遍易感•流行特征：全年散发，以夏秋季多见概述•细菌性痢疾–简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。•中毒型细菌性痢疾–起病急骤，突起寒战、高热，迅速发生循环衰竭和（或）呼吸衰竭诊断依据•流行病学史–患者有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史。•潜伏期–数小时至7d，一般1d-3d。•临床症状和体征–起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10次-20次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。临床分型•急性普通型（典型）–起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或黏液便，左下腹部压痛•急性轻型（非典型）–症状轻，可仅有腹泻、稀便•急性中毒型–1休克型（周围循环衰竭型）•感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴有ARDS。常伴有腹痛、腹泻。–2脑型（呼吸衰竭型）•脑水肿甚至脑疝