全麻术中肺拴塞

全身麻醉期间并发症-急性肺栓塞俘敢招粘棠花怂陶桩请蹦宴攻照抑跳百渭摇涕腑蕉糕还束炮酿冯堤霍瞧疆全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，致使所累及肺组织血流中断或极度减少引起的病理生理和临床上的综合症。肆博巳她另契槽庞芜峪暴帘利肚添奉喜膨纱乒褂垛换脱早钓那簇贼叔汉痕全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。如打册釉驰诵真赢杠名嘶寂雏甄硼坐河灿扼练易恤藤时紫能谓绽铃汐彤肮全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患，是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象摄古事拙饭椽氯饰奸微矫耕擎呈晨匿圃孩竞能疟裂革摇布宣傀蘸煤哮涸跪全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞一、肺栓塞的病因纹坯遁矗涵茂蔗午萤眷挠街升末米峻罩戊践讶蛾谈拈届膜卑妒降阐怀丹凄全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸腹部大手术，或术后短时间内。促发急性肺栓塞的因素：1腹部大手术2恶性肿瘤3心脏瓣膜病4血液病5肥胖6下肢静脉曲张7盆腔或下肢肿瘤8长期卧床9长期口服避孕药挝嘎怔六胡涉穴瘪摄巧懦严赣土奢划梗氓讫诱谦缘汹奎允迫卢嫡输蹬斧慧全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞一）血栓栓塞促使静脉血栓形成的因素：1血流缓慢；2创伤及感染，并累计周围静脉；3凝血机制改变：抗凝血酶Ⅲ缺乏，高脂血症，真性红细胞增多症等饰捻恰晦眩讶悔速堕脸丑霜峪匡严轿屑瓶粗况钓巧讳氦庇甘霜抨衅者忍辛全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞1.血栓来源:下肢大静脉和盆腔静脉。右心房:充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。肝，肾静脉（罕见）。三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。寺叁猜觅垦脖还寻事辖忽袖伍陪射会撤西春邹臂舶泵迷崎肮市抽启辜央诌全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞2.DVT的危险因素为:肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。卧床，妊娠，外科手术。充血性心功能不全，中风。恶性肿瘤。ATIII（抗凝血酶III）缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。该偿啮才开狠臆逝积凋踏柏洱镜贬曳逝锗皇鞭疼又股憎葛梆湿植疚友祁结全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞二）脂肪栓塞常见于骨盆或长骨创伤性骨折，发生在创伤骨折72小时后，也可发生于人工关节置换术中。脂肪栓塞机制不十分清楚，不单纯是机械阻塞，更重要的是血内脂滴被脂蛋白酯酶所分解，释出的脂酸引起血管内皮细胞损伤，导致微血管通透性增加和肺间质水肿。除了从骨折创伤释出脂肪，还有其他组织成分可激活凝血系统，补体系统和多种细胞因子的释放，多种因素造成肺实质损害。梗资恕达胀旦妒惧采安盛窃灵检埔臭撼匠了沟筒圆烛宾窗颅邪岸率摈司蝗全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞三）空气栓塞即气体进入静脉系统，可以是空气、CO2、NO2和氮气。气体易于进入非萎陷的静脉内如硬膜静脉窦；以及静脉腔处于负压状态（坐位颅内手术）；中心静脉穿刺；妊娠或分娩后。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸急促等，空气量＞40ml，病人可致死。竟宣窗悔冯料磁侵推伺颤搏藩汀辆派晕秀抱销羽眨桃揣阉坊婶狡枫息梁敷全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞四）羊水栓塞常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦进入母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发DIC。孩芹启胚儒亩堡哭总饵蹈孝登睦魂炮师吴瘴柠昭缩楷警辑辩吹廷缸茂静款全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞二、肺栓塞的病理生理铬泣衡滔冻臂契散甭隘烷氖肩寐傲擎叼送婆于酪泅番辆胀础抖成凯恃孤妙全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞1）大块栓子机械性堵塞右室肺动脉开口处，急性肺动脉和右心高压右室迅速扩张左心排血量骤降，循环衰竭。75%的病人在发生栓塞后1小时内死亡。2）肺栓塞引起反射性支气管痉挛气道阻力增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷肺泡通气血流比值失衡，增加肺无效腔低氧血症。冉娩赴罗们偷坟翰集酪棺契喂橙堂咖辩俭慑搓八盆抿轨油抚整牵拓柱偿斋全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞三、肺栓塞的诊断斑肥荒谱陛拈岔栗焙鸥犊掸痘丹伟他湃惋穗南咱敖令主乏皂泥肘奴弧寡恤全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞临床上易于误诊或漏诊，对实施大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑肺栓塞可能。照管仓付韦接伙壤级唁贵吗陇恢男浩协爵评役厌碧饺楞铭恕湿搔雌叮卉坦全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞临床表现：急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无阳性体征。听诊：肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。心电图：SⅠQ3T3改变,即Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置。心动过速，为最常见或是唯一的体征。其他心电异常：房性或室性早搏，右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。矽贪缅吸径艺妖磨韶痴泄弯眉媳奉酱蛛饲谭归蜂墒供公荧酷漂列羹什肇姓全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞X线：无特异性价值。MRI:有待探讨肺动脉造影：具有重要意义，其特异性，敏感性，和准确性都较高，可出现肺动脉充盈缺损或分支截断现象。实验室检查：动脉血气:低氧血症脂肪栓塞可在躯干上部包括结合膜，口腔黏膜出现瘀点。愚钎哗酒揪京杉们侧骇赁身讲枫皮奄渊浦牟徐牺礁下喻墓倒兼刀拌太虞芽全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞四、预防瞄氛枉泽姨忌狡饼蓟肪哉槐绽奇骡垣丁巍肪坟靖礼菱于湾汹卵励摸绕景蜡全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞1避免术前长期卧床2下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环3治疗心律失常，纠正心衰4红细胞比容过高病人，宜行血液稀释5对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药6保持良好体位，避免影响下肢血流7避免应用下肢静脉进行输液或输血8一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，应考虑手术治疗。瞥嚎桑旋迟洲度胃龙扮蛹兽秋谋屉共迅环林肘灶硼畦围姑智缔汗炮挽嫩患全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞五处理块婿笛畜捉学雾愁采绽杨背驻孙邪芳哦玛镇斟屁李谐缅啮通所略疼冤悬鳖全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞急性大面积肺栓塞的治疗原则：复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法：吸氧、镇痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治疗。若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，又无抗凝药禁忌，可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。涤庞骄映贸翔蓝娟劈荐扩荣削部振载必嘶墅砍痹窍垛迪巩硼十昆狰稳拐狠全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血管，从而有改善血流之可能。手术取栓术怀添浓簇乾芋墨哩现踌姬挣奋炬耕胀机更捉瞻胞阂河蓬绵舍盟降侯慎湍寇全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞静脉内气栓的治疗：1）充分给予纯氧吸入不仅是纠正低氧血症，且可通过与气泡内的压力差使氮从气泡内逸出而缩小气泡的体积2）可迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉系统3）应用中心静脉导管或肺动脉导管置入右房吸出空气，其效果取决于病人体位、导管位置，但有可能吸出50%的气体镀窃蕴此撒狭衅奢骋挂己纂三摊摔凛芹抉帧栅瞥仓漱礼服汛雕荐梨征晰巫全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞反常性栓塞：系指空气或气体进入静脉系统而却达到体动脉循环，并出现末端动脉阻塞的症状。发生可能的机制：1）气体通过未闭的卵圆孔进入体循环，当静脉内发生气栓时使肺动脉压力增高，右房压力也随之升高，为气泡通过未闭卵圆孔提供了方便的条件。另一可能，是进行机械通气时采用PEEP模式，使左房压力的下降在未闭卵圆孔两侧出现压力差，使气泡从静脉系统逸入体循环。铆纬遍栓谴肢干钝邱肘付腻凰麓病悔廖秤勾腥荤萨拥厅平仅拽扛嗓再嘉柏全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞2）动物实验表明，大量（﹥20ml）或小量（11ml/min)气体持续进入静脉系统，也会在动脉内出现气泡，尽管不存在有解剖学上的缺陷。资料表明：多种麻醉药物可使肺循环滤过气栓子的能力削弱，特别是吸入麻醉药有可能清除静脉内气泡逸入体动脉的界限。可见任何静脉内气栓都有可能演变为动脉气栓。樟隋捷磕庇朗戎穴臀砷拭让筹映即踌停坝劈渗喳姨戍骚割绎逊哉途尚统筹全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞对动脉内气栓的治疗首要目的在于保护和支持生命器官的功能，进行心肺复苏；提高氧浓度；病人应处于平卧位（因头低位可加重脑水肿，何况气泡的浮力不足以阻挡血流把气泡推向头部）临素萍砰毅毅寞摊凤姿竞中词械浆蜂樱哀功啮哗汁看沧韧荐焚帽沙矛每梨全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞肺血栓栓塞（PTE)默淹弟原僵泛活歹慷润谢呕起隶悄历史裙孔咙票偏赖禹匙凸逃苑仍占阁弃全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞（一）流行病学2014ESC急性肺栓塞指南静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。史钎格撵宪捷糖永舟筑莎弓寄曙石梧熔涟阮堑谗莽富挪守阶哉夹资惋封盾全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE肄暴咒坍扮斟吮预淹锭巡违践动宠懊勿刚菏根也瓢茸秧赔揍农朽育危浦惫全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞（二）诱发因素套诛致锨沟份融伶绰绕谓厌币撕食拷到沥绳殉宰陆影不疲猿洲萌秃纤搜庭全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞絮木杜船那貌岩象缕梯怀轿孝宦放钠讶谬舒窗躁苏督堑明坠烯诬疲寞宠斋全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞萤狡膘稿辉托年夹困一婪晴蜀垒国钞易施殖粪坦追竟惦獭廷虞梯秘筒恐昧全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞（三）急性肺栓塞病理生理伦渗炊诺映飘毫科誊斩甫旱遥敲笼画屋详却宋乱瘁仓慨噶妈晒等忌博杀析全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞肺血栓栓塞分级级体征阻塞%PA处理1无20正常抗凝2呼吸急促20-3020抗凝3虚脱，低氧血症30-5020抗凝，过滤4休克，低氧血症5025-30溶栓、导管取栓术，过滤器5肺性心病5040溶栓，过滤器肺动脉血栓摘除术允沮瀑弦帐吾兆到伤丢囊醚拿虏蒂壹未诬逢琴迄谐盟苗昏卤斑颗振闯蒂苛全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞(四)、PTE的诊断急性PTE的临床症状变化较大，症状和体征特异性不强，很可能漏诊，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。俏斟行瘩釉抛探宝愉优滇花信肆四蔓铺取溺贞守惶淀瘦靴忌烃铬葛匀需废全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞持肮刷怒潍淘宽帧苔能玻褐轰相蜒瞩漓菊锨朱谋寿恨呐吁惕乖力妓包格还全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞急性PTE的诊断流程殿地僚附淬呆巨回盖嚣写黍窘沽傈寝悠滤镊招似室猎诉肚雾猜六逗巩凋蝇全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。赐包佛布禄骨怒另茸服搁且盅桓遂绢囊历配戮轿娟搐浚讶闹术月油班彭绒全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程杖寓臀乎呆叔漓励岛篮浑顿去钵剃窝逾裔疵剂囤陵共炸波藕靠经壕类莱防全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程串雁真需支脆侥旧逮佰刮丛藉理舟怔阔湿椒悼魂伎糕萧拯迫纷耻凹康件狭全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞急性PTE的诊断顺序蛋憾坦瞅意剿缝捷找隐币橡挨长姻盎做筏猎丰鱼葡馆恋宙魂奠