疼痛的抗抑郁治疗策略

疼痛的抗抑郁治疗策略目录•抑郁与疼痛概述•抑郁与疼痛病理生理相关机制•抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据疼痛的定义•疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，包括感觉、情感、动机、环境及认知成分罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.疼痛的流行病学•慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一慢性疼痛的发生率罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.疼痛的病因及发病机制罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.•疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是躯体疾病所致，也可以由精神疾病引起•疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着关键性作用疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式临床经验表明，躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，相互作用罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.•疼痛→抑郁•抑郁→疼痛•疼痛↔抑郁•疼痛→抑郁→更多的疼痛罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.疼痛与抑郁之间的关系•抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高，比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上疼痛患者抑郁症发病率高•慢性疼痛患者临床上可诊断为抑郁症的发生率是30-60%•若仅考虑重性抑郁症时，其发生率为8-50%慢性疼痛的抑郁发生率30-60%罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.抑郁症患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：头痛背痛颈痛四肢/关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响抑郁症患者疼痛的发生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-45.35.5%32.3%29.0%0%20%40%60%80%100%头疼胸痛四肢疼痛存在相关症状的患者比例62例抑郁症患者的访谈评定结果1.季建林,王虹.中国心理卫生杂志.2002;16(9):605-608.疼痛是抑郁症患者常见躯体症状47%9%0102030405011疼痛影响抑郁症治疗结局55-85岁人群的三年纵向调查获得临床治愈的抑郁症患者(%)疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.2002;37:23-30单纯抑郁症抑郁症伴疼痛症状n=102n=119抑郁相关疼痛的特点•疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变•其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、情绪应激等密切相关•疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位，最常见的部位是头部•其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规则的波动罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.•疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验•疼痛与抑郁症高度相关–抑郁症患者疼痛的发生率高–疼痛是抑郁症常见躯体症状小结目录•抑郁与疼痛概述•抑郁与疼痛病理生理相关机制•抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据疼痛和抑郁存在共同的致病基础罗秋华,等.国外医学.精神病学分册.2000;27(4):219-222.•血清及尿中的褪黑素水平低•脑脊液中的5-HIAA低•血小板单胺氧化酶低•皮质醇分泌亢进•睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短•脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高•……StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是各种躯体症状的生化基础额叶皮层下丘脑小脑基底节边缘区睡眠中枢中缝核蓝斑5-HTNE•5-HT能神经元主要集中在中脑的中缝核•NE能神经元主要集中在蓝斑•5-HT和NE能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域•有些投射部位却不同，如–5-HT能神经纤维投射到基底节（调节运动）和睡眠中枢（调节睡眠-觉醒节律），–NE能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能和注意力）和小脑（调节精细运动）•5-HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递，调节痛觉的产生5-HT和/或NE耗竭是疼痛产生的主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣带回；PAG：导水管周围灰质(5-HT);DLPT：脑桥被盖背外侧(NE);RVM：延髓头端内侧区；T:丘脑;H:下丘脑•延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞：–“oncells”,易化痛觉–“offcells”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当5-HT和/或NE耗竭时这种抑制作用减弱•导水管周围灰质(PAG)下行调节机制---间接控制脊髓后角的疼痛传导杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM增强NE和5-HT功能可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26:37–43.前额叶皮质边缘系统5-羟色胺通路去甲肾上腺素通路蓝斑中缝核•神经病理性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关•下行通路调节上传信号•NE和5-HT是痛觉下行抑制通路的主要神经递质•增强NE和5-HT功能可以加强中枢的疼痛抑制•疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础•5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛产生的主要原因•增强NE和5-HT功能可抑制疼痛小结目录•抑郁与疼痛概述•抑郁与疼痛病理生理相关机制•抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据抗抑郁药物的作用Textinhere抗抑郁作用抗焦虑作用止痛作用罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment积极情绪抑郁情绪ARTIST研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取作用机制改善疼痛症状NE和5-HT下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入抑郁焦虑障碍患者的NE和5-HT递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛症状较多文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;679-680文拉法辛是EFNS推荐神经病理性疼痛用药EFNS（欧洲神经学会联盟）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推荐用于治疗痛性多发性神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology2010,17:1113–1123文拉法辛是IASP推荐神经病理性疼痛用药IASP(国际疼痛研究协会)NeP药物治疗专家共识(2007)：SSNRIs(如文拉法辛)是治疗NeP的一线用药(NeP：神经病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.2010;85(3)(suppl):S3-S14英国NICE指南(2010)：文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生（specialist）处方*根据英国的医疗体系，患者需先在社区GP处就诊，之后才能前往医院由specialist诊治文拉法辛是英国NICE推荐神经病理性疼痛用药Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)文拉法辛预防偏头痛—回顾性研究一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d.平均每月发作次数头痛发作中重度头痛发作P0.0001P0.001偏头痛患者LeonC.Headache2000;40:572-580头痛发作中重度头痛发作P0.0001P0.001紧张型头痛患者平均每月发作次数LeonC.Headache2000;40:572-580一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d文拉法辛预防紧张型头痛—回顾性研究文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用•文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不同程度缓解•部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合征治疗1RowbothamMC,Pain.2005;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.2003;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.2002;6:17-24.文拉法辛有效改善疼痛症状文献患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果SindrupSH20031痛性多神经病变4周三交叉研究安慰剂文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低患者的疼痛总和评分（P=0.004）、疼痛发作评分（P=0.015）、持续疼痛评分（P=0.0042）以及压痛评分（P=0.011），全面改善患者的疼痛症状RowbothamMC20042痛性糖尿病性神经病变6周安慰剂文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低VAS疼痛强度评分（P0.001），显著降低疼痛强度TasmuthT20023乳腺癌治疗伴随的神经痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加剂量至75mg/d安慰剂13与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P0.05），降低患者疼痛强度（P0.05）以及运动中的疼痛强度（P0.01）ForssellH20044非典型性面痛4周，洗脱2周后再交叉给药4周交叉研究文拉法辛（每周期前两周37.5mg/d，后两周75mg/d）安慰剂1515与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,2003;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,2004;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJPain,2002;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,2004;18(2):131-137文拉法辛有效改善疼痛症状文献患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果SullivanM20091骨关节痛10周文拉法辛150-225mg/d18与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低BPI评分（P=0.03），提高疼痛缓解30%以上的患者比例达50%LeeH20032功能性胸痛4周安慰剂组文拉法辛75mg/d2122与安慰剂相比，文拉法辛治疗显著提高症状缓解大于50%的患者比例（P0.001）AmrYM20103乳腺切除术后疼痛6个月安慰剂加巴喷丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050与加巴喷丁和对照组相比，文拉法辛治疗可显著降低疼痛评分（vs加巴喷丁，P0.0