稳定性冠心病的调脂治疗策略

1稳定性冠心病的调脂治疗策略COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035无事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl3辛伐他汀显著降低所有原因的死亡率5.4年时，辛伐他汀显著降低冠脉死亡的危险达42%30%P=0.0003200150100500n=189n=111累积死亡人数安慰剂辛伐他汀P=0.00001对死亡率的影响Lancet1994;344:1383-89.AmJCardiol1995;76:64C-68C.4S:揭开他汀治疗冠心病序幕4辛伐他汀显著降低主要冠脉事件的危险辛伐他汀显著降低心肌血管重建术的危险34%P0.0000137%P0.00001Lancet1994;344:1383-89;AmJCardiol1995;76:64C-68C.对冠脉事件和心肌血管重建术的影响4S:揭开他汀治疗冠心病序幕5HPS回答的主要问题:疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)无冠心病史脑血管疾病外周血管疾病糖尿病所有患者主要血管事件降低24%危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好6吸烟406531(15.7%)(20.6%)非常规吸烟者12981638(20.8%)(26.3%)戒烟者329416(22.8%)(28.4%)吸烟者治疗的高血压9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基线特征危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好HPS回答的主要问题:伴随危险因素Lancet2002;360:7-22.7HPS回答的主要问题：基线血脂水平LDL胆固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)100668871(18.9%)(24.7%)10013010831356(21.6%)(26.9%)130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入选时血脂水平危险性比值和95%可信区间他汀更好安慰剂更好辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.88311091(16.9%)(22.1%)65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基线特征年龄(岁)性别男性女性所有患者主要血管事件降低24%危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好HPS回答的主要问题：年龄/性别Lancet2002;360:7-22.HPS:为未来血脂研究引领方向2002PROVEITAtoZ4D;SPARCLASPENSALTIRE,SAGE粥样斑块的影像学研究HATS,FATSILLUSTRATE干预新的血脂治疗靶位IDEALTNTCOURAGE冠心病患者的治疗策略ASTEROIDMETEORBELLES特殊患者人群的降脂治疗2002–2007冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血压中风病史低胆固醇水平老年女性10HPS问世后的思考：稳定性冠心病患者LDL-C治疗低限值?01CHDRisk(LogScale)100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀40mg6026%ReductioninCVD22%ReductioninCVD辛伐他汀40mgLancet2002;360:7-22.11第一阶段治疗后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅标准剂量v.s.安慰剂第二阶段治疗后LDL-C：70mg/dL，50%降幅大剂量v.s.标准剂量高危患者LDL-C小于100mg/dl依据来源于多项流行病学研究KeysA,ArvanisC,BlackburnH.Sevencountries:amultivariateanalysisofdeathandcoronaryheartdisease.Cambridge,MA:HarvardUniversityPress,1980;381.LawMR,WaldNJ,ThompsonSG.Byhowmuchandhowquicklydoesreductioninserumcholesterolconcentrationlowerriskofischaemicheartdisease?BMJ1994;308:367-72.LawMR.Loweringheartdiseaseriskwithcholesterolreduction:evidencefromobservationalstudiesandclinicaltrials.EurHeartJSuppl1999;(supplS):S3-S8.GrundySM,WilhelmsenL,RoseG,CampbellRWF,AssmannG.Coronaryheartdiseaseinhigh-riskpopulations:lessonsfromFinland.EurHeartJ1990;11:462-71.People’sRepublicofChina-UnitedStatesCardiovascularandCardiopulmonaryEpidemiologyResearchGroup.AnepidemiologicalstudyofcardiovascularandcardiopulmonarydiseaseriskfactorsinfourpopulationsinthePeople'sRepublicofChina:baselinereportfromtheP.R.C.-U.S.A.CollaborativeStudy.Circulation1992;85:1083-96.LawMR,ThompsonSG,WaldNJ.Assessingpossiblehazardsofreducingserumcholesterol.BMJ1994;308:373-9.LawMR,WaldNJ,WuT,HackshawA,BaileyA.Systematicunderestimationofassociationbetweenserumcholesterolconcentrationandischaemicheartdiseaseinobservationalstudies:datafromtheBUPAstudy.BMJ1994;308:363-6.13稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据(活性药物v.s.安慰剂)Lancet1994:344:1383-89;Lancet2002;360:7–22;NEnglJMed1998;339:1349-57;NEnglJMed1996;335:1001-9;JAMA.2002;287:3215-322214CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(LDL-C降低与获益的关系)每降低1mmol/lLDL-C,主要冠脉事件风险降低23%每降低1mmol/lLDL-C，主要血管事件风险降低21%Lancet2005;366:1267-78相比安慰剂，通过中等剂量他汀治疗把LDL-C降低到100mg/dL，降幅约30%15CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(总死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对具体原因死亡的影响中等剂量他汀降低LDL-C治疗，可以显著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。16CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/LLDL-C对癌症发生率的影响使用中等剂量他汀降低LDL-C治疗，不会增加非血管死亡和癌症发生率。17中国血脂指南关于稳定性冠心病的治疗建议mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级18ATPIII修订版关于稳定性冠心病的治疗建议Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险100mg/dL≥100mg/dL100mg/dL#冠心病或其等危症可选:70mg/dL(100mg/dL:(10年危险20%)考虑药物选用)中度高危130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险10%)低度危险160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考虑药物选用)19第二阶段治疗后LDL-C：70mg/dL，50%降幅大剂量v.s.标准剂量第一阶段治疗后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅标准剂量v.s.安慰剂*LDL-C100mg/dlistheoptimaltargetlevelsetbytheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP)ATPIII.TheothertwoLDL-CrangesweredefinedpriortorandomizationandwerebasedonNCEPguidelines.AdaptedfromMRC/BHFHeartP