糖尿病治疗策略应用实例

2型糖尿病治疗策略应用实例随州市中心医院方海宁IDF全球糖尿病流行趋势：2010-2030（百万）全世界2010=284.6百万2030=438.4百万增长54%18.029.665%37.453.242%55.266.220%26.651.794%12.123.998%58.7101.072%76.7112.847%IDF(09)数据：糖尿病患者人数TOP10国家患者年龄（20-79岁）如不采取控制措施，糖尿病将给中国居民健康带来重要威胁2型糖尿病（85~90%）1型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病新发2型糖尿病•临床特征：54岁女性农民口干、多饮、多尿、体重减轻1年体检：FBS：18.5mmol/l，P2hBG:24.1mmol/l身高：160cm，体重：54kg，肝肾功能正常•治疗方法：预混胰岛素30注射液早20u，晚14u餐前注射——1周后患者诉乏力、饥饿感，测FBS：7.9mmol/l,减量至早18u，晚12u，逐渐减量——2月后FBS5.4mmol/l,改为二甲双胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前仅为二甲双胍0.5g，BID，血糖控制平稳我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/lIFGIFG+IGTIFG：空腹血糖受损(孤立）IGT：糖耐量低减（孤立）IFG＋IGT：复合型糖耐量低减FPG：空腹血糖DM：糖尿病NGT：正常糖耐量PPG：餐后血糖治疗依据与启示在T2DM治疗中应阻止B细胞的衰竭•必须早（IGT/IFG）•必须针对引起B细胞衰竭的发病机制早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访平均8.5年后续试验随访总的终点事件19972007任何糖尿病相关终点事件RRR:12%9%P:0.0290.040微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗死RRR:16%15%P:0.0520.014所有原因导致的死亡率RRR:6%13%P:0.440.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRankUKPDS10年随访最新结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率RuryR,etal.NEJM.2008;359:1-13.30年数据资料—20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者初诊患者强化治疗降低远期微血管并发症发生率初诊患者强化治疗降低远期大血管并发症发生率UKPDS告诉我们：代谢记忆86.06.57.07.58.08.59.001234567910试验期（5年）试验后的随访期0.20.400.6强化治疗并发症进展的累积发病率UKPDS.Diabetes1995;44:1249-1258.常规治疗强化治疗•在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），严重的空腹高血糖或出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。《中国2型糖尿病防治指南2010年版》方法的不足及其他选择•农村病人，监测血糖不规范，胰岛素使用有风险，若能住院治疗可减少该风险•未查HBA1C，不能坚持跟踪复诊•未能行其他相关检查：酮体、血脂、眼底、心电图、尿微量白蛋白等，对危险因素干预不够•还可以试用基础胰岛素+口服药物治疗2型糖尿病住院病人•临床特征56岁男性公务员糖尿病病史4年，口服二甲双胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD血糖控制不佳既往有“高血压病”4年，最高：180/100mmHg，口服氨氯地平控制有长期吸烟、饮酒史家族史：母亲有“糖尿病”体检：身高：172cm，体重：80kg，BMI:27腰围：92cm，臀围：84cmWHR1BP:155/90mmHg,HR:76次/分，视力正常，心肺无异常腹部膨隆，无压痛，肝脾不大，下肢无水肿，足背动脉搏动正常，肌力、肌张力正常•实验室及其他辅助检查FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l,肝肾功能正常血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0mmol/l,LDL-C:4.9mmol/l,HDL-C:0.7mmol/lHBA1C：8.5%眼底检查：微血管瘤形成伴硬性渗出——糖尿病视网膜病变Ⅱ期24h尿微量白蛋白：157mg——糖尿病肾病Ⅲ期心电图：左室肥大伴劳损肝胆胰脾B超：中度脂肪肝颈部血管彩超：颈部动脉内膜增厚，粥样硬化斑块形成•!危险因素：年龄，家族史，吸烟饮酒史，腹型肥胖，血脂异常基础疾病（糖尿病、高血压病）已导致靶器官损害治疗措施及依据1.健康教育：三级预防保健：糖尿病基础教育合理的饮食调节必要时适当的运动必要时的药物治疗病情监测大庆研究的主要研究成果：生活方式干预不仅能长期持久的预防糖尿病的发生，还能减少心血管病和死亡TheDaQingIGTandDiabetesStudy2.控制血糖：甘精胰岛素10u,QN+二甲双胍缓释片：0.5，BID未能达到推荐血糖控制目标的原因•不能将循证医学结果应用于临床实践•医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病•对胰岛素认识不足•目前已有的治疗手段没有充分利用•患者经济状况、教育背景和相关因素•对于治疗目标和评估手段缺乏共识未能达到推荐血糖控制目标的原因•糖尿病病理损害持续加重•目前口服药物治疗的不足–不能针对多种病理生理异常–副作用限制剂量–不能阻止病变的进展–最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题•未能适时合理的使用胰岛素2009ADA&EASD糖尿病管理共识7698HbA1c(%)10OAD单药饮食OAD联合OAD+基础胰岛素传统阶梯递序方案导致治疗时机的延迟OAD单药增量糖尿病病程OAD+每日多次注射胰岛素Ref:CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631甘精胰岛素是最理想的基础胰岛素药物浓度04812162024速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素R：诺和灵R、优泌林R人胰岛素N：诺和灵N、优泌林N长效类似物：长秀霖、来得时预混胰岛素：诺和灵30R、锐30等甘精胰岛素：巧妙的结构改变甘精胰岛素：平稳释放，持续24hSlide25首次应用于T2DM19571960证实改善胰岛素作用胰岛素作用证实‘抗高血糖’非‘致低血糖’作用1980s1995进入美国心血管保护作用UKPDS3419982002首次证实具有预防2型糖尿病发病的潜在作用(DPP)Glucophage®monograph;IDF()NathanDMetal.Diabetologia2006;49:1711-21AlbertiKGetal.DiabetMed2007;24:451-63NathanDMetal.DiabetesCare2007;30:753-9多个治疗指南支持二甲双胍作为2型糖尿病和前糖尿病的基础治疗药物(IDF,ADA/EASD)2005–07IDF:InternationalDiabetesFederation;ADA:AmericanDiabetesAssociation;EASD:EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes二甲双胍近期的历史Slide26二甲双胍针对2型糖尿病病理生理中的主要内分泌缺陷高血糖肝脏肌肉二甲双胍减少肝糖产生增加葡萄糖摄取减少脂解作用增加脂肪二甲双胍增加二甲双胍减少•2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。《中国糖尿病防治指南2010年版》3.控制血压缬沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD2型糖尿病合并高血压及其危害MRFIT研究2型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加1倍发生心血管事件的危险增加2-4倍显性糖尿病肾病达到透析时85%患有高血压接受透析和肾移植的糖尿病病人中90%以上合并高血压糖尿病与高血压并存显著增加靶器官损害危险性（心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等）UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*****与强化血糖控制相比，P0.05病例数N＝1428TightGlucoseControl强化血糖控制TightBPControl严格血压控制中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症糖尿病高血压的治疗－血压控制目标水平JNC7(2003):130/80mmHgWHO/ISH(1999):130/85mmHg高血压和糖尿病执行工作组(2000）TheHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup中国2型糖尿病防治指南2010年最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂和ARB受到重视JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者的降压方案应首选ACE抑制剂最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现：在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24%(P=0.027)，中国糖尿病防治指南2010年：通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazarR,2001ARB4.调节血脂普伐他汀：20mgQN胆固醇升高是冠心病死亡增加的最重要危险因素！降低胆固醇的临床益处：8个临床研究的meta-分析证实总胆固醇每下降10%–CHD死亡危险下降达15%(P0.001)–总死亡率下降达11%(P0.001)GouldALetal.Circulation.1998;97:946-952.2003欧洲高血压指南的降脂治疗的建议首次将LDL-C/TC的降幅作为治疗目标•二级预防：对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、50岁糖尿病或10年病史•起始值:TC3.5mmol/L,他汀类降脂治疗•目标值(1):TC降30%;LDL-C降40%•目标值(2):TC：4.0mmol/L;LDL-C：2.0mmol/LJHypertension,2003,21:1011.中国糖尿病防治指南2010年——血脂控制目标•HDL-C（mmol/l）:男性1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）•TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）•LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标•5.抗血小板聚集阿司匹林：100mg，QD全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会9/9/2019确切的疗效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/69/9/2019建议阿司匹林的长期使用时最佳剂量为75-100mg/天——中国糖尿病防治指南会诊眼科病人67岁男性因“白内障”在眼科手术FBS:6.8mmol/l；一年前体检中FB