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Yi内外踝骨折手术室护理查房签名处踝骨•踝骨是胫骨与腓骨最下端与足部结合的骨骼点，一般在普通的生活中，行走经常会扭到脚，轻则疼痛，重则拉伤韧带乃至骨膜受损。•踝骨一般不会出现骨折情况，多半是扭到后出现骨裂。踝骨骨折的常见原因•I度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。•II度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。•III度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折（三踝骨折）。局部症状与体征•一般症状：局部肿胀与瘀斑疼痛与压痛功能障碍•专有体征：局部畸形反常活动骨擦音或骨擦感踝骨骨折临床表现•踝骨骨折是由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病。主要表现为脚踝局部肿胀、疼痛、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等。病情介绍姓名：任X性别：男年龄：19岁婚姻：未婚住院号：XXXXXX科别：显微骨科二病区床号：12入院时间：2018年7月30日15时05分主诉：重物砸伤致右踝、腰部疼痛、活动受限1小时病情介绍•现病史：患者自述其于上班时不慎被掉落的广告牌砸伤。即感右踝部疼痛、活动受限，腰部疼痛，无法站立。被朋友急送我院，急诊检查摄片示“右侧内外踝骨折、断端移位明显、L5轻度斜形。”已收住我科进一步治疗。病程中患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无胸腹痛，无患肢麻木，无发热，饮食正常，大小便无异常。病情介绍•生命体征：T:36.3℃，P：82次／分，R：19次／分，BP：116／74mmHg。•专科检查：右踝部肿胀明显，局部压痛（+），可触及骨擦感，伴关节活动受限，足趾感觉无异常。L5压痛（+）•辅助检查：2018-7-30我院X片示右侧内外踝骨折、断端移位明显、L5轻度斜形。术前X片手术情况•手术日期：2018年8月10日•入手术室时间：8时50分•手术名称：右内外踝骨折切开复位内固定术•麻醉方式：腰硬联合麻醉•出手术室时间：10时56分•术毕BP:118/69mmHgP:61次/分R:19次/分,出血量50ml,安全护送病人至病房，并与病房护士交接、签字。术后X片术前访视•一、心理护理由于病人缺少相关知识的了解，术前踝部疼痛导致患者产生恐惧感，担心手术会导致下肢运动功能障碍，影响日常工作和生活，从而产生恐惧、焦虑、烦躁等心里。因此我们向患者介绍手术的目的、意义、基本操作程序、治疗效果。解除患者焦虑、树立信心，保证患者最佳状态接受治疗。术前访视•二、术前准备指导患者学会放松，深呼吸，练习床上使用便器，练习体位转换，常规术前各项检查，皮肤准备。•三、术前一天抗生素皮试，准备术中带药。护理诊断•P1、疼痛与骨折部位组织损伤、手术切口有关护理措施1、协助患者取相对舒适的体位，妥善固定患肢，避免肢体远端移动；2、各项治疗操作动作轻柔；3、保持手术室环境安静；4、分散病人注意力，指导患者放松；5、观察患者术中镇痛的效果，并注意有无副作用，如胃肠道反应、呼吸抑制等，如有异常，立即通知麻醉师。护理评价效果评价：患者主诉疼痛可耐受。护理诊断•P2、焦虑、恐惧与疼痛、担心疾病预后等因素有关护理措施1、提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激，保证良好的睡眠2、关心患者，术前访视时，主动与患者沟通，减轻陌生感，倾听患者诉说，用通俗的语言向患者介绍手术的重要性，做好心理护理3、让患者了解真实的病情，以其他病友为例，说明骨折的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗；护理评价效果评价：患者焦虑减轻，情绪较稳定。护理诊断•P3、有皮肤完整性受损的危险与术中电刀使用不当有关护理措施1、正确搬运病人，摆放好体位，使用好保护垫及约束带术患者肢体不接触手术床上金属物质，注意正确使用电刀，保持手术单整洁干燥。2、电刀负极板粘贴于皮肤正常、肌肉丰富无骨突处护理评价效果评价：患者受压部位皮肤完好护理诊断•P4、有感染的可能与术中无菌操作不严，手术创伤，机体抵抗力下降，抗生素适用不当有关护理措施1、术前30min及术后遵医嘱给与抗生素静脉滴注2、术中严格无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥，渗出多时立即更换加单，严密监测患者体温变化3、营养支持治疗（术前、术后），术后规范换药。护理评价效果评价：患者术后无感染发生术后护理•一般护理：1、体位：去枕平卧6小时，6小时后平卧未，患肢稍抬高有利于静脉和淋巴回流，以减轻患肢肿胀。2、饮食：术后暂禁食禁水，6小时后进食，鼓励患者进食高蛋白、高纤维素食物，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，预防泌尿系及肺部感染，预防便秘，促进康复。术后护理•一般护理：3、生命体征：遵医嘱使用心电监护及低流量吸氧，密切观察生命体征并及时记录，观察患者意识状态、面色，严密观察患肢末梢血运、足趾运动、皮温及感觉。4、管道护理：妥善固定引流管，保持管道通畅，记录引流液颜色、性状及量。健康教育功能锻炼•1、手术后1-3天：活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节的活动；•2、术后一周：膝关节的弯曲和伸直练习，大腿肌肉练习：抗阻伸膝、抗阻屈膝；•3、术后2周：石膏去除后主动活动踝关节：包括屈伸和内外翻，缓慢用力，最大限度，但必须无痛或略痛，防止过度牵拉造成不良后果，逐步开始被动踝关节屈伸练习，内外翻练习。功能锻炼•4、术后4-8周：开始踝关节及下肢负重练习：前跨步、后跨步、侧跨步，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动，力量增加后，可双手提重物，增加负荷。强化踝关节周围肌肉力量：抗阻勾脚、抗阻绷脚、抗阻内外翻。•5、术后8周：强化踝关节和下肢的各项肌力：静蹲、提踵，从双腿过渡到单腿，要缓慢有控制，上体不晃动。饮食指导•术后6小时指导病人先饮少量开水，若无恶心呕吐，可进食清淡易消化食物，如米粥、蔬菜粥等。卧床期间，由于体位改变，胃肠蠕动减慢，易出现食欲不振、腹胀、便秘等症状，饮食需合理调配。•手术后前3天，以清淡、易消化、富含维生素的流质饮食或半流质饮食为主，如新鲜蔬菜，米粥、水果等，少量多餐，少进甜食，避免产气食物摄入。3天后，应给予进食高维生素、高蛋白、高钙、粗纤维、易消化的食物，如牛奶、虾皮、排骨汤、鱼、鸡汤、新鲜蔬菜、水果等。饮食指导•病人卧床期间，应给予进食高维生素、高能量、高蛋白、易消化的饮食。鼓励患者多饮水，以促进机体代谢，使血液黏稠度相对稀释，防止吻合口血栓形成。•多吃新鲜蔬菜．水果。如菠菜、香蕉，芹菜等。少量多餐，多进粗纤维食物以防止便秘。禁止饮酒、吸烟，忌食辛、辣刺激性食物，防止血管痉挛的发生。讨论主持人发言：本次查房的课题是“肱骨骨折的教学查房”，术前积极完善各项准备工作，包括：查看病例，了解病情，与病房医生护士沟通，并且共同商讨手术及麻醉，保证了手术的顺利，以及做好病人的心理护理，对手术冲满信心。讨论麻醉医师常XX：与患者及家属沟通，询问与告知术前禁食水，如何配合麻醉及手术体位的摆放，患者及家属一致认同麻醉和手术方式，放松术前心情，以期手术顺利完成。讨论医生王XX：完善手术前所有检查，告知患者及家属手术时间及方式，引用成功手术例数，安抚情绪，让患者积极主动配合手术。讨论主管护师赵X：患者X线显示左肱骨近端骨折，积极做好术前宣教，完善手术前检查，无阳性体征，心理护理到位，发放手术衣，交代带好X片等。讨论护士长：郑X评价与反馈：查房资料准备充分全面，大家学习气氛浓烈积极主动回答查房着提出的相关问题，增加了对踝部骨折相关知识了解。改进措施：对手术过程交代的有点简单，下次可以记录的更细致，同时要增加对国际医疗技术及护理方面的了解，要与时俱进。