医源性胆道损伤分类与处理

郑州大学第二附属医院医源性近端胆管损伤的术中即时处理2015年12月25日医源性胆管损伤(IatrogenicBiliaryInjury)“小手术”—大问题多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等治疗困难，后果严重可能需多次手术极大增加病人的痛苦及花费*worldJSurg，2001，25，1254-1259发生率OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%LC时为0.07%~0.95%*胆管损伤可能导致的严重后果长期病痛，影响寿命反复发作的胆系感染胆汁性肝硬化门静脉高压症，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡医源性胆道损伤的原因胆管横断伤胆管壁部分损伤胆管完全结扎不详胆囊切除胆囊切除胆道探查胃大部分切除国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%医源性胆管损伤的致伤因素机械性损伤切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等）热力损伤电刀和电凝所致的胆管组织灼伤缺血性损伤误伤肝动脉，以右肝动脉常见化学损伤福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道经验欠缺盲目自信草率手术胆管损伤的主观因素危险的病理因素组织充血、水肿、脆弱、致密粘连结石嵌顿Mirizzisyndrom危险的解剖因素胆囊管位置变异低位开口的右侧副肝管危险的手术因素切口选择不当麻醉松弛不够术野显露不佳病人过度肥胖经验不足、配合不佳、操作技术欠佳胆囊切除术胆管损伤的危险因素解剖关系不清，分离时损伤胆管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管胆总管探查时损伤管腔胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血电切、电凝直接或间接损伤胆管术后的胆总管周围炎LC胆管损伤的技术因素LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！胆道损伤的分类Bismuth’sclassificationTheBiliaryTractVNewYork，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuth'sclassification（1982）类型标准1低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm2高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm3肝门部的狭窄4肝管的狭窄5副肝管狭窄Bismuth’sclassificationType1Type2Type3Type4Type5Fig.DiagramillustratingofBismuth'sclassification.Strasberg'sclassificationJAmCollSurg1995；180：101-125Strasberg'sclassification（1995）类型标准A胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘B阻断了胆道系统的一小分支,多数是右侧迷走或副胆管C右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤D胆总管的侧壁伤E相同于Bismuth分类,细分成E1~E5Strasberg'sclassification医源性胆管损伤的术中表现不明原因肝门区胆漏胆管裂口“双管征”术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等医源性胆管损伤的术中处理关键点：及时发现、即时正确处理处理原则：恢复胆肠通路恒久的通畅性医源性胆管损伤的术中处理（1）局部修复-胆管侧壁伤边缘整齐损伤局限医源性胆管损伤的术中处理（2）自体生物瓣修复--胆管壁部分缺失常用材料胃的浆肌瓣脐静脉胃和空肠的浆膜面带血管蒂的全层胃胆囊壁肠瓣自体生物瓣修复医源性胆管损伤的术中处理（3）胆管端端吻合—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤无张力口径相当断端健康缝合细致T管不经吻合口肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术—高位损伤、组织缺损较多黏膜对黏膜医源性胆管损伤的术中处理（4）有争议Strasberg：2-3周国内多数：6月严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115）胆管对端吻合：6～8周生物瓣修复：6月胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长胆道支撑留置时间胆管损伤处理的几个注意点尽最大可能保护胆道的血供吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染副肝管的损伤合并血管损伤的胆管损伤两种特殊的医源性胆道损伤副肝管是一种常见的胆道解剖学变异右侧副肝管的出现率为10%～20%左侧副肝管的出现率为0.5%～2.5%90%以上位于胆囊三角内与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切因此胆囊切除时易损伤副肝管副肝管的损伤副肝管损伤的处理1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。在胆管损伤者其发生率可高达12%~19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。合并血管损伤的胆管损伤Stewart等报导右肝动脉损伤在Ⅲ、Ⅳ型中发生几率较大，在Ⅰ、Ⅱ中几率较少R6%R6%R17%R35%R64%术中出血术后胆道出血脓肿（包括肝脏、腹腔）肝脏缺血肝切除右肝动脉损伤的并发症对于术中发现合并右肝动脉损伤，是否需动脉重建，目前仍有争论。大部分学者认为右肝动脉损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉重建的问题。