CARE-ME共病治疗新理念-论SGLT2抑制剂的心肾代谢全程获益

cardiorenalmetabolic“CAREME”共病治疗新理念——论SGLT2抑制剂的心肾代谢全面获益CHN/NONE/0419/0031主要内容01“CAREME”共病——糖尿病及其并发症大流行时代下的产物02从机制出发——能量代谢+血流动力学双重作用下的疾病机体糖尿病药物新选择——降糖治疗的心肾代谢全面获益03CHN/NONE/0419/0031“糖”朝盛世：中国糖尿病患病率高，患者人数居全球首位11.710.210.90.02.04.06.08.010.012.014.0男性女性总体糖尿病患病率（%）7.57.58.28.510.312.012.530.272.9114.405010015010巴基斯坦9德国8埃及7俄罗斯6印尼5墨西哥4巴西3美国2印度1中国成人糖尿病患者总数(百万)成人糖尿病患病率中国糖尿病患病率高达10.9%1中国糖尿病人数全球首位21.WangL,etal.JAMA.2017;317(24)_2515-25232.IDFdiabetesatlas-8theditionCHN/NONE/0419/0031与此同时,糖尿病并发症患病率居高不下，并且随糖尿病病程增加而增加LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62.0102030405060708022-55-1010-15≥15总体心血管疾病脑血管疾病神经疾病肾脏疾病眼部疾病2型糖尿病患者慢性并发症的患病率糖尿病病程（年）患病率（%）•研究纳入1,524名2型糖尿病门诊患者，研究人员使用调查问卷对受试者进行面对面访谈，以获取有关人口统计学，疾病表现和并发症的信息，目的是研究是描述中国2型糖尿病慢性并发症的流行数据CHN/NONE/0419/0031流行病学结果：CVD为糖尿病患者死亡的首要原因，且比重逐年增加GreggEW,etal.Lancet.2018Jun16;391(10138)2430-244047.8%46.7%40.3%37.4%34.1%18.9%15.9%17.7%19.4%19.9%33.5%37.4%42.5%43.7%46.5%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%1988-19941995-19992000-20042005-20092010-2015其他癌症CVD糖尿病患者归因于不同原因死亡的比例成年糖尿病患者中，由于心血管疾病，癌症和其他原因引起的死亡占比年•使用1985年至2015年国家健康访谈调查相关死亡率文件的数据，根据糖尿病状况估算了美国成年人的全因，血管原因，癌症和非血管非癌症原因的年龄特异性死亡率和死亡率比例CHN/NONE/0419/0031成年糖尿病患者发生事件数/10000急性心肌梗塞卒中截肢终末期肾病死于高血糖危象CKD是糖尿病患者最难控制的并发症——数年来终末期肾病患病率改善并不如其它并发症GreggEW,etal.NEnglJMed.2014Apr17;370(16)1514-23.近30年患病风险改善不如其他并发症！-67.8%-52.7%-51.4%-28.3%-100%-80%-60%-40%-20%0%急性心肌梗塞卒中截肢终末期肾病1990-2010年间糖尿病并发症患病率变化（%）CHN/NONE/0419/00312018年真实世界研究：”CAREME”共病(T2DM合并心-肾-代谢性疾病）患者高达93%ArnoldSV,etal.DiabetesObesMetab.2018Aug;20(8):2000-2003.6.4%14.4%27.9%23.6%14.5%7.8%5.5%单纯T2DMT2DM+1种心肾代谢性疾病T2DM+2种心肾代谢性疾病T2DM+3种心肾代谢性疾病T2DM+4种心肾代谢性疾病T2DM+5种心肾代谢性疾病T2DM+5种以上心肾代谢性疾病单纯T2DM•DCR一个是美国真实世界，以质量为导向的糖尿病患者门诊登记处，包括271个初级保健，内分泌科及心脏病学实践中心；纳入2013年1月1日至2016年6月30日期间所接受评估的18岁或以上患有2型糖尿病的患者，共530,747例，评估心肾代谢性疾病及其组分的患病率•仅6.4%患者为单纯T2DM，CAREME共病（T2DM合并心-肾-代谢性疾病）患者高达93%•心-肾-代谢性疾病各组合中最常见的5个组分是：糖尿病、高血压、高脂血症、ASCVD（CAD+脑血管疾病+外周动脉疾病）、CKD*心肾代谢性疾病：高血压、高脂血症、冠状动脉疾病（CAD）、慢性肾脏疾病（CKD）、脑血管疾病、外周动脉疾病、房颤/房扑、慢性心衰、痛风或高尿酸血症、CHN/NONE/0419/0031糖尿病、心血管疾病、肾病如影相随——“CAREME”共病带来不良预后1.(4):229-34.3.曾爱英.心血管病学进展.2017;38(2):214-218.4.KarnibHH,etal.DiabetesResClinPract.2010;89(3):201-8.糖尿病•2005年初，荷兰学者Bongartz首次提出了心肾综合征（CRS）•广义的定义：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能补偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭•2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(AIPIII)•明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症，10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同•糖尿病是慢性肾病（CKD）的首要原因•1999年，将近44％的需要透析的患者将糖尿病作为其肾病的根本原因互为因果3-4CHN/NONE/0419/0031糖尿病与心血管疾病共存=双倍的寿命损失EmergingRiskFactorsCollaboration,etal.JAMA.2015Jul7;314(1):52-60.•研究设计：纳入ERFC数据库中的受试者统计经年龄和性别调整后的死亡率和风险比（HRs）（689,300例受试者;91个队列;多年基线调查：1960-2007;最新死亡率随访：2013年4月;128,843人死亡）。将ERFC中的HRs与英国生物银行的数据进行比较（499,808例受试者;多年基线调查：2006-2010;最新死亡率随访：2013年11月;7995人死亡）。通过将计算的年龄-特定的死亡率HR应用于当代美国特定年龄死亡率来估计累积存活率基线疾病状态受试者,n死亡数,nHR（95%CI）年龄,性别及吸烟调整后卒中435715302.0（1.9-2.2）心肌梗死1214142702.0（1.9-2.2）卒中+糖尿病6543343.9（3.4-4.4）心肌梗死+糖尿病18279303.8（3.3-4.4）寿命损失,年与基线无代谢性疾病受试者相比年龄,岁糖尿病糖尿病+心梗糖尿病+卒中糖尿病+卒中+心梗2520151050404550556065707580859095CHN/NONE/0419/0031心肌梗死302520151050比率(每1000人-年)既往心肌梗死（合并/不合并糖尿病或CKD）糖尿病+CKDCKD(eGFR60ml/min/1.72m2糖尿病无糖尿病或CKD糖尿病伴CKD增加患者心肌梗死发生风险TonelliMetal.Lancet.2012;380(9844):807-814.•一项基于人群的队列研究，使用基于入院和医疗索赔数据的经过验证的算法对参与者进行心肌梗塞或糖尿病的基线史分类，并确定哪些患者在随访期间因心肌梗死住院，共纳入1,268,029名受试者与仅伴CKD或糖尿病相比，糖尿病+CKD显著增加MI风险既往无心肌梗死史CKD，慢性肾病;DM，糖尿病;GFR，肾小球滤过率;MI，心肌梗死者CHN/NONE/0419/0031随着CKD肾脏病变程度增加，冠心病和卒中风险显著增加SunX,etal.ChinMedJ(Engl).20175thJan2017;130(1):57-63糖尿病患者不同CKD阶段冠心病和卒中风险20.124.834.38.612.725.40.05.010.015.020.025.030.035.040.0无CKDCKD1-2期CKD3-4期冠心病卒中冠心病和卒中发病风险（%）CDK1-2期和3-4期与无CKD相比，冠心病和卒中发生风险，P0.01与无CKD患者相比，不同CKD阶段冠心病和卒中风险（比值比，OR）11.73.511.98.20.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0无CKDCKD1-2期CKD3-4期冠心病卒中冠心病和卒中相对风险CDK1-2级和3-4级与无CKD相比，均P0.01•本研究纳入了2008年4月至2013年11月在浙江大学医学院附属第二医院就诊的1401例T2DM住院患者，旨在确定中国T2DM患者CKD与冠心病（CHD）和卒中风险的关系CHN/NONE/0419/0031糖尿病合并肾病的心血管死亡风险是单纯糖尿病患者的3倍，是单纯肾脏疾病的2倍AfkarianM,etal.JAmSocNephrol.2013Feb;24(2):302-8.3.46.79.919.60510152025无糖尿病肾病糖尿病合并肾病标准化后累计发生率,%(95%CI)(3.1-3.7)(4.2-9.1)(7.9-11.9)(14.7-24.4)•第三次全国健康和营养检查调查—NHANESIII研究，共15762例年龄≥20岁的受试者，截至随访至2006年，共15046例有死亡率数据；调查与糖尿病和肾脏疾病相关的10年累计死亡率CHN/NONE/0419/0031CKD，慢性肾病;DM，糖尿病;GFR，肾小球滤过率;MI，心肌梗死者全因死亡75604530150比率(每1000人-年)既往心肌梗死（合并/不合并糖尿病或CKD）糖尿病+CKDCKD(eGFR60ml/min/1.72m2糖尿病无糖尿病或CKD糖尿病伴CKD较单纯糖尿病或CKD增加全因死亡风险TonelliMetal.Lancet.2012;380(9844):807-814.•一项基于人群的队列研究，使用基于入院和医疗索赔数据的经过验证的算法对参与者进行心肌梗塞或糖尿病的基线史分类，并确定哪些患者在随访期间因心肌梗死住院，共纳入1,268,029名受试者与仅伴CKD或糖尿病相比，糖尿病+CKD显著增加全因死亡率既往无心肌梗死史调整后RR：1.8调整后RR：1（参照组）调整后RR：1.3调整后RR：1.4调整后RR：1.4CHN/NONE/0419/0031“CAREME”共病治疗：任重而道远CHN/NONE/0419/0031主要内容01CAREME共病——糖尿病及其并发症大流行时代下的产物02从机制出发——能量代谢+血流动力学双重作用下的疾病机体糖尿病药物新选择——降糖治疗的心肾代谢全面获益03CHN/NONE/0419/0031T2DM肥胖↑血糖↑血压↑血脂↑体重血栓形成趋势↑胰岛素↑肾脏SGLT2表达↑肾小球超滤↓管球反馈其他机制？加速动脉粥样硬化↑容量状态/血流动力学和肾小球应激心梗卒中外周血管病变心衰肾病CKD葡萄糖负荷水钠潴留血容量增加SattarNMcGuireDK.Circulation.2018Jul3;138(1)7-9.能量代谢机制血流动力学机制Circulation2018:重新思考糖尿病患者“CAREME”共病的机制Cardio:MACE,HFRenalMetabolic传统观念：新增观点：能量代谢机制CHN/NONE/0419/0031流行病学的