老年痴呆的诊断思路与治疗策略

南京军区总医院28病区老年期痴呆的诊断思路与治疗策略南京军区南京总医院孙芳12指器质性疾病引起的一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等，可伴随精神和运动功能症状，损害达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度。《神经疾病诊断手册》1987《国际疾病分类》1992南京军区总医院28病区3老年期痴呆已成为发达国家继心血管疾病、肿瘤、卒中之后的第四位死因，在美国已是一个首位死亡原因。南京军区总医院28病区南京军区总医院28病区主要内容痴呆的危险因素痴呆的临床症状痴呆的分类痴呆的诊断思路和治疗策略痴呆的危险因素5人口因素：年龄、性别、种族、教育水平、职业、经济水平、居住区域等遗传学因素：载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等血管因素：动脉粥样硬化、脑卒中、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、糖尿病等生活方式：如吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等及个人史如教育水平低下、头部创伤、精神疾病等南京军区总医院28病区南京军区总医院28病区主要内容痴呆的危险因素痴呆的临床症状痴呆的分类痴呆的诊断思路和治疗策略痴呆的临床症状7痴呆的神经心理学症状神经系统的其它症状其它系统的症状和体征南京军区总医院28病区8痴呆的神经心理学症状认知功能障碍功能减退神经行为症状南京军区总医院28病区9认知功能障碍注意力障碍：注意力缺陷或障碍表现精神分散或者不能集中做事，甚至不知自己目的。记忆障碍：不同痴呆类型记忆障碍出现的早晚和严重程度不同，记忆障碍以轻度认知功能损害（MRI）和AD患者为著，是这类患者的核心症状。失语：因脑部病变引起的语言交流能力受损和丧失，患者的理解和表达能力有不同程度的损害。失用：在无理解困难、无运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。南京军区总医院28病区10认知功能障碍失认：指因脑损害而不能经由某种感觉辩察的熟悉物体。执行功能障碍：执行功能是指确立目标、制定和修正计划、实施计划、从而进行有目的的活动的能力。定向力障碍：痴呆早期即可出现严重的时间定向障碍，随病情进展，地点和人物的定向逐渐损害。计算障碍：早期患者即可有计算能力的减退，高学历的患者同样不能进行复杂的计算，随着病情的进一步进展，不能正确列算式，甚至不认识数字和算术符号。南京军区总医院28病区11记忆障碍正常老人记忆减退的特点是机械性记忆比逻辑性记忆衰退明显，而且线索提示和再认对记忆有帮助执行功能障碍常用的检查项目包括伦敦塔测验、威斯康星卡片分类测验、迷宫测验、连线测验、Stroop测验、事物相似性检查等失认痴呆的极早期，患者即可以出现视觉空间的认知障碍，容易迷路，随着病情的进展，至痴呆的中期，患者左右认识不能，可以出现自体失认，不能认识自己的手指南京军区总医院28病区功能减退12早期患者工作能力减弱，但日常生活能力尚正常中期患者不知及时大小便，只能在室内走动，不能完全自理重度患者吃饭、穿衣、大小便完全需要别人照顾南京军区总医院28病区神经行为症状13精神症状包括幻觉、妄想、淡漠、意志减退、谵妄、不安、抑郁、多疑、多变、睡眠障碍等。行为异常包括徘徊、多动、攻击、暴利，过多的性行为等，如过分的暴露身体、对异性言语和行为猥亵，但真正的性行为并不多见。其它还有捡拾垃圾、藏匿东西、过食、异食等。老年期痴呆患者精神症状常见，其中淡漠、抑郁和激越最为常见。幻觉是DLB（路易体痴呆，dementiawithlewybodies）的核心症状之一。南京军区总医院28病区痴呆的临床症状14痴呆的神经心理学症状神经系统的其它症状其它系统的症状和体征南京军区总医院28病区•神经系统的其它症状血管性痴呆和其它脑部疾病，如多发性硬化、肿瘤、外伤等，导致的痴呆多伴有局部体征，包括中枢性面舌瘫，肢体瘫痪，腱反射活跃、病理反射，球麻痹等。•其它系统的症状和体征系统性疾病导致的痴呆常伴有其它系统症状和体征。酒精中度性痴呆可以伴有营养不良和酒精性肝硬化等表现；肾功能衰竭导致的痴呆会伴有水肿、贫血等症状；甲状腺功能低下导致的痴呆常伴有怕冷、体温低、心率慢等代谢症状和甲状腺增大等体征。15南京军区总医院28病区南京军区总医院28病区主要内容痴呆的危险因素痴呆的临床症状痴呆的分类痴呆的诊断思路和治疗策略痴呆的分类17分型标准类型年龄老年前期痴呆、老年期痴呆病情轻重轻度、中度和重度痴呆部位皮质型、皮质下型病程临床前期、临床无痴呆期和临床痴呆期疾病的遗传遗传性、散发性治疗反应可逆性和不可逆性痴呆病因变性性痴呆、血管性痴呆(VaD)、混合性痴呆、炎症和感染性痴呆及其他原因（其他神经精神疾患和系统性疾病）引起的痴呆南京军区总医院28病区18神经退行性疾病的临床－病理分类神经退行性疾病的临床－病理分类Creutzfeldt-JakobDiseaseOlivopontcerebellarandStriatonigraldegeneration注：olivopontcerebellarandstriatonigraldegeneration橄榄体脑桥小脑的纹状体黑质变性(神经)Amyotrophiclateralsclerosis肌萎缩侧索硬化Tripletrepeatdisorders三联体重复南京军区总医院28病区南京军区总医院28病区主要内容痴呆的危险因素痴呆的临床症状痴呆的分类痴呆的诊断思路和治疗策略痴呆的诊断思路和治疗策略20痴呆的诊断思路痴呆的治疗策略南京军区总医院28病区痴呆的诊断思路21痴呆的诊断标准—明确是否痴呆？临床上应根据患者的病史和症状、起病的形式以及病程发展过程，常规的全身和神经系统检查，影像资料和电生理检查，进行综合判断。临床拟诊为痴呆的患者再进行简易精神量表（MMSE）、画钟测验或蒙特利尔认知评估量表等进行初步筛选，以及必要的神经心理学评估，确定有无认知功能障碍，然后用痴呆的诊断标准判断是否为痴呆，符合诊断标准的患者可确诊为痴呆。南京军区总医院28病区《国际疾病分类》第10版1992年世界卫生组织颁布22轻度：记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近期记忆，远期记忆可以受或不受影响。中度：较严重的记忆障碍，已影响到患者的独立生活，可伴有括约肌功能障碍。重度：严重的记忆障碍，完全需他人照顾，有明显的括约肌功能障碍。南京军区总医院28病区《精神病的诊断和统计手册》第四版修订版一九九四年美国精神病学会修订23•轻度：其智能障碍影响到患者的日常生活，但患者仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍。•中度：智能障碍影响到患者的独立生活能力，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣。•重度：完全依赖他人照顾。南京军区总医院28病区24痴呆的诊断步骤南京军区总医院28病区痴呆的诊断思路25痴呆的病因诊断—确定痴呆是什么类型？临床上确定患者存在痴呆后，就要鉴别该痴呆是皮质性、皮质下性、AD、VD还是其它类型第一步：有无皮质性特征，如失语、失认、失用、和失算等；第二步：有无多发性缺血发作特征；第三步：有无运动障碍；第四步：有无明显的情感障碍；第五步：有无脑积水。南京军区总医院28病区26痴呆皮质下特征无明显缺血发作多发性缺血发作特征无运动障碍抑郁性痴呆综合症多发梗死性痴呆运动障碍慢性进行性舞蹈病帕金森病肝豆状核变性进行性核上性麻痹脊髓小脑变性锥体外系综合性痴呆明显情感障碍皮质性特征无明显情感障碍无脑积水脑积水代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其他阿尔兹海默病皮克病慢性意识混乱状态脑积水痴呆南京军区总医院28病区ICD-10的诊断标准总体衰退量表（GDS）临床痴呆量表（CDR）痴呆的诊断思路27痴呆的病情分级—确定痴呆的严重程度？南京军区总医院28病区痴呆的诊断思路28痴呆进一步全面的评价—确定有无精神与行为异常综合证？除了确定痴呆的核心症状――记忆功能、认知功能等外，还应确定有无痴呆的伴随症状－精神与行为异常综合征，从而对患者做出最全面的评价。神经精神问卷（NPI）是临床和研究中常用的评价附加症状的量表，包括12钟症状：妄想、幻觉、注意有无多疑、幻听幻视，有无被窃妄想、被害妄想和嫉妒妄想等。南京军区总医院28病区29进行血常规、血生化、酶谱等常规检查不典型临床表现的时候，应做常规脑脊液分析神经结构影像学检查对可疑有CJD或一过性癫痫样遗忘的患者进行EEG检查，对疑有CJD或一过性癫痫样遗忘的患者进行EEG检查痴呆快速进展时为确诊CJD，推荐测定脑脊液14－3－3蛋白南京军区总医院28病区痴呆的诊断思路和治疗策略30痴呆的诊断思路痴呆的治疗策略南京军区总医院28病区痴呆的治疗策略31南京军区总医院28病区痴呆的治疗策略32病因治疗β、γ分泌酶抑制剂基因治疗过度磷酸化tau蛋白抑制剂AD的免疫治疗RNA的干扰技术南京军区总医院28病区痴呆的治疗策略33南京军区总医院28病区痴呆的治疗策略34改善认知功能的药物⑴胆碱能制剂胆碱酯酶抑制剂：他克林、多奈哌齐、艾斯能、哈伯因、加兰他敏等胆碱受体激动剂：沙可美林、米拉米林等。⑵非胆碱能神经递质调节剂单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰、拉扎贝胺等。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：美金刚、氟吡氨酯。腺苷受体拮抗剂：丙戊茶碱、登布茶碱。5-羟色胺受体拮抗剂：奥丹西隆。南京军区总医院28病区痴呆的治疗策略35改善认知功能的药物⑶脑血液循环改善剂麦角生物碱类药物：尼麦角林、喜得镇、舒脑宁等。钙拮抗剂：西比林、尼莫地平。诱导产生新生血管并保护线粒体：丁苯酞。其他还有银杏制剂（金纳多、天保宁、银杏叶片）、都可喜。⑷脑能量代谢激活剂吡拉西坦、奈非西坦、神经营养因子（施普善、脑活素）⑸调脂药物阿托伐他汀在治疗6个月内显示有一定效果；辛伐他汀痴呆预防药物抗炎药物（萘普生、消炎痛）、抗氧化剂（维生素E、银杏制剂）、雌激素。南京军区总医院28病区痴呆的治疗策略36改善痴呆的精神行为的治疗非药物治疗：神经心理治疗。非典型抗精神病药物：氯氮平、利培酮、奥氮平、思瑞康等。中医中药治疗针灸治疗南京军区总医院28病区37南京军区总医院28病区