肺部磨玻璃影结节的处理与策略

定义分类CT表现与病理诊断的关系临床处理策略2磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。3成分（是否含实性成分）：•单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）•混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性4pGGN：无实性成分5mGGN：灶性实性成分四川大学华西医院6弥漫性主要见于：•肺炎：过敏性、病毒性、放射性•肺水肿•肺出血•肺泡蛋白沉积症•结缔组织疾病合并间质性肺病等7四川大学华西医院8局限性GGN：•单发•多发四川大学华西医院9一过性GGN：GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%~70%为一过性。一过性GGN主要见于：•炎性疾病•灶性出血•灶性水肿FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.10一过性GGN：四川大学华西医院11持续性GGN：主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）12持续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化：•性质：8例（88.9%）为pGGN；•大小：11.5mm（4.8mm~25.5mm）；•形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；•边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；•复查：无变化。ParkCM,etal.EurRadiol2007;17:2325-31.14持续性GGN：肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高•肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；•GGN提示恶性的征象：•直径8mm•空泡征•分叶征15OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.17研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：18浸润前病变•不典型腺瘤样增生（AAH）•原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5mm浸润性腺癌•贴壁生长为主•腺泡状为主•乳头状为主•微乳头状为主•实性为主变异型浸润性腺癌TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.AAH的典型HRCT表现：•pGGN；•直径一般5mm（少数可达10mm~20mm）；•形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。19MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.AAH：pGGN；5mm；形态规则。四川大学华西医院21AAH的相对少见表现：直径10mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：•pGGN，密度较AAH略高；•直径一般5mm；•少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。22LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.原位癌相对少见表现：mGGN。微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3cm，浸润≤5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：•pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，≤5mm；•直径一般10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。25LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。四川大学华西医院28pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。29LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.四川大学华西医院30贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。31HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。32•腺泡状为主•乳头状为主•微乳头状为主•实性为主实性结节或肿块3334双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗35多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。36多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。四川大学华西医院37多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移----病理证据四川大学华西医院38多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移----基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。39ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。40ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.41PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分≥10mm）的诊断和分期。42MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.PET/CT对pGGN敏感性差。四川大学华西医院43PET/CT主要用于实性部分的诊断。四川大学华西医院44PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系四川大学华西医院45VDT：肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：•不典型腺瘤样增生AAH（988±470）d•原位癌AIS（567±168）d•浸润性腺癌（384±212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。46MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.GGN生长缓慢四川大学华西医院47GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节•如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGN•HRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN67%、mGGN90%。48MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.GGN恶性能力增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分49pGGN直径增加四川大学华西医院50GGN出现新的实性部分四川大学华西医院51GGN体积增大，同时出现新的实性部分四川大学华西医院52GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。——GGN需要长期、规范的随访随访原则：3C重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少3~5年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。54四川大学华西医院55GGNpGGN5mm不随访或1年/次HRCT≥5mm3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定1年/次HRCT直径或密度长大手术mGGN3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定或长大手术外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。56GGN的外科手术治疗由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫57LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.KohnoT,etal.AnnThoracSurg2010;89:S2114-7.YoshiokaM,etal.AnnThoracCardiovascSurg2009;15:82-8.肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；GGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；GGN一般为非转移性病灶；GGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少3~5年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除