胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择

胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择:20胸痛中心的建立胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。为此组建胸痛中心（Chestpaincenter,CPC）、培养专科医生具有重要的临床意义。胸痛专科医生通过询问病史、快速体格检查、常规心电图、床旁心肌生化标记物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进行危险分层—低危、中危和高危的患者，分别给予相应处理。实际工作中，通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管，对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施。急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50％。非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症（PTE），随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善。总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。山东大学齐鲁医院胸痛中心简介山东大学齐鲁医院是拥有1700余张床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容，其病因繁多，临床预后意义相差甚大，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平。在张运院士的指导下，我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛咨询热线”，0531-82169595，电话24小时开通，随时解答急性胸痛患者的咨询。该中心对接诊的急性胸痛患者，通过询问病史、心电图检查、心肌生化标记物的测定等，及时筛检急性心肌梗死、心绞痛等缺血性疾病，并对不稳定型心绞痛进行危险分层，而后给予相应的治疗。急性胸痛是急诊科常见的症状，除常见病因如急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年大家逐步认识的急性肺栓塞和急性主动脉夹层等，具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点。随着人们生活节奏加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素并存，使得冠心病或称缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视。因此，迅速准确地诊断冠心病心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题。在张运院士的领导下，我院于1999年在全省首家开展了急诊冠脉介入治疗ST段抬高急性心肌梗死。当前该项治疗已作为急性心梗常规工作，介入医生24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊急性心肌梗死的患者，及时开通闭塞血管，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，显著改善患者的预后，真正实现生命的绿色通道，深受患者的欢迎，取得了显著的社会效益。胸痛中心的常年顾问和名誉主任是张运院士。该中心主任由山东大学齐鲁医院急诊科陈玉国主任兼任。陈玉国主任是山东大学齐鲁医院急诊医学学科带头人，主任医师，教授，硕士研究生导师，组建了急性胸痛中心，开办了急诊病房。急性胸痛中心成立四年多来，诊治了大批的急性胸痛患者，产生了良好的社会效益和经济效益。急性心肌梗死再灌注治疗策略选择开通梗塞相关血管（IRA），挽救濒死的心肌，无论采用何种再灌注方法，获益均呈时间依赖性。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽快开通IRA需要多方面的联合努力。随着人们对无复流（noreflow）、心电图ST段回落等的深入认识，心肌水平再灌注受到越来越多关注。目前，IRA的开通要达到（1）早期、充分、持续恢复IRA的前向血流；（2）充分心肌微循环血流（心肌水平再灌注）。近年来，随着人们对AMI再灌注治疗研究的深入，溶栓、介入、小剂量溶栓加介入、各种抗血小板、抗凝药物的联合应用，以及新器械的应用（如远端保护装置），使AMI再灌注治疗取得了重大进展。一、AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是院前溶栓+入院PCI术？还是入院常规溶栓后PCI？溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率。溶栓优点：快速、经济、简单易行。不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗。直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80％以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等。不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益。AMI的再灌注治疗中，1997年Weaver等对10个临床随机试验(1985～1996年)进行荟萃分析，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年Keeley等发表的一项大规模的临床随机试验(1996～2002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论。二、溶栓治疗的几个问题（一）急性心肌梗死治疗演变50~60年代一般药物治疗，病死率30％，70年代CCU建立，病死率15％，80年代溶栓治疗，病死率10％，90年代冠脉内介入治疗，病死率5％。（二）溶栓治疗并发症及其局限性开通率有限，溶栓后留有严重的残余狭窄，出血并发症，再闭塞率高，溶栓治疗的适应证较为局限，溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加。（三）如何减少不良事件？严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证，使用选择性溶栓药物：rt-PA、TNK-tPA，根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量，使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性。（四）静脉溶栓治疗中几个争论问题溶栓治疗的“时间窗”，溶栓药物的选择，溶栓试验的终点，年龄，联合用药。三、直接冠脉内介入治疗(PrimaryPCI)直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术，必要时冠脉支架。优点：①使IRA获得更高开通率和开放程度；②改善心原性休克预后，辅助IABP使病死率下降50％；③改善溶栓禁忌证及高危患者（如年龄＞70岁、既往MI史、广泛前壁心梗、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分及Killip＞Ⅱ级）预后；④出血性并发症特别是颅内出血较溶栓显著降低。四、溶栓后PCI---立即PCI，补救性PCI，延迟PCI，易化PCI（一）立即PCI指溶栓成功后数小时内行PCI。早期研究并不支持立即PCI，在2001年使用全量溶栓剂后立即PCI被ACC/AHA列为Ⅲ类适应证，不宜采用。但随着支架置入和抗血小板药物的应用，近年来的试验结果有了很大变化。研究提示，溶栓90分钟后血管开通的患者行立即PCI有改善长期预后的趋势。基于现有资料，对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是，①对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者,应建议行冠脉造影。②当冠脉狭窄（75％）和血流（TIMI≤2级）时，应行PCI。对所有的患者应当给予抗血小板和抗凝治疗，如有条件应给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。（二）补救性PCI指溶栓失败后存在持续或再发心肌缺血的患者立即行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论。RESCUE试验是第一个专门评价补救性PCI和保守治疗的随机试验，151例溶栓失败AMI患者被随机分为补救性PCI组和保守组，结果显示，补救性PCI操作成功率92％，补救性PCI组30天死亡和严重充血性心衰少（P=0.05）。（三）延迟PCI指AMI溶栓后7~10天行PCI。意义：①了解冠脉病变情况（IRA或非IRA），并根据病变情况决定是否行冠脉血运重建术；②PCI术后可加速梗死区愈合，进而减少心室重构，降低心衰、心律失常发生，降低病死率，改善长期预后；③IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50％。1.溶栓成功后无症状患者延迟PCI现有资料并不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症状患者常规PCI。但是，由于现有资料的局限性及溶栓后较高的后期血管再闭塞发生率（25％~30％），建议以下患者PCI：①既往心梗病史；②左室功能降低；③多支血管病变；④供应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度≥90％；⑤冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有显著生理意义的病变。2.溶栓失败后无症状患者延迟PCI目前的资料有限，无法给出明确的建议。如果梗死相关血管供应大面积的心肌和（或）有存活心肌的证据（存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波，PET发现存活心肌等），对于该类患者应行延迟PCI。3.梗死后心肌缺血患者延迟PCIDANAMI研究入选了1008例AMI溶栓后出现心肌缺血患者，随机分血运重建组（PCI或CABG）和药物组。血运重建组24个月再梗死和不稳定心绞痛均显著降低。因此，学者们建议梗死后心肌缺血患者（自发的或运动诱发的）应当行冠脉造影，如果冠脉病变合适，应行血运重建治疗。（四）易化PCI一种可能提高再灌注效果的有前途的策略。溶栓和急诊冠状动脉介入治疗是ST段抬高心肌梗死治疗的主要方法。两种治疗方法均能明显改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前，溶栓快速、经济、简单易行而得到广泛应用。但存在再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险。直接PCI开通IRA率高，且充分再通者80％以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血流等优点，但治疗存在时间延迟，对设备和技术人员的要求高，以及价格较高等不足，从而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI术中IRA无复流现象降低了这种方法的获益。为了发挥两种方法的优势，一些学者提出了易化PCI（facilitatedPCI）的概念，广义而言，易化策略指PCI术联合应用抗血小板和/或小剂量溶栓治疗。ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势。ON-TIME试验探讨了替罗非班在易化PCI中的应用时机。入选患者随机分为院前给药组和导管室给药组，结果发现院前给药组PCI术前TIMI3级率明显高于导管室给药组。然而，2006年发表在Lancet杂志上的二篇文章得出不同结论。其中ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效。研究拟入选4000例患者，但由于易化PCI组住院期间死亡率显著高于直接PCI组，被数据与安全监督委员会提前终止。与直接PCI组相比，易化PCI组主要终点事件发生率、住院期间脑卒中发生率显著增高。在另一篇文章中，Keeley等对17项易化PCI研究（包括ASSENT-4）进行荟萃分析，结果显示虽然易化PCI组术前冠状动脉TIMI3级率明显高于直接PCI组，但两组术后TIMI3级率无显著差别。与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于使用溶栓药物易化PCI患者。因此，Keeley等认为，与直接PCI相比，易化PCI未显示出任何优势，不宜在随机对照试验外应用，尤其不应使用溶栓药物易化PCI。在ESC2007年会上FINESSE研究结果公布，同样显示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室颤心肺复苏等主要终点事件发生率上无显着差异，而出血风险增加。PCI指南只推荐低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/B)。五、基层医院由于基础设备、人员等方面的限制，AMI患者的再灌注方法选择是一个值得探讨问题最新的荟萃分析表明：基层医