胸部肿瘤的外科诊疗策略

胸部肿瘤的外科诊疗策略山西省人民医院胸外科白晓鸣我院胸外科手术病人构成比（1987---2005）•肿瘤性病变60---70%•感染性病变10---15%•结构性病变8---10%•创伤性病变6---8%•先天性病变3---5%•功能性病变2---4%胸外科的专业特点：–疾病谱窄–肿瘤为主–恶性肿瘤90%以上结论：胸外科已发展成为胸部肿瘤科肿瘤治疗已成为今后工作重点了解和掌握肿瘤治疗原则和外科诊疗策略是我们每一位胸外科医师无法回避和必须面对的现实与挑战胸外科医师同时也应是肿瘤专家胸部肿瘤外科诊疗策略肿瘤治疗原则肿瘤多学科综合治疗肿瘤的标准化治疗吴一龙根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。胸部肿瘤外科诊疗策略必要性肿瘤的发生、发展、演进、预后是一个多阶段、多环节、多因素、多机制的复杂生物过程肿瘤的局部性和全身性、治疗的规范化和个体化是肿瘤性疾病诊疗的一大特点肿瘤的治疗效果是以预后做为终点目标，而个体的治疗预后是不确定的，预后的不确定性导致治疗选择的复杂性胸部肿瘤外科诊疗策略必要性外科治疗贯穿整个肿瘤过程，外科医生在肿瘤诊疗的各个环节都起着无可替代的重要作用胸部肿瘤的外科治疗创伤大，脏器功能缺失严重，生理心理扰乱重，患者耐受有限面对的是日益成熟理性的患者群胸部肿瘤外科诊疗策略必要性肿瘤生物学的复杂性、预后的不确定性、治疗的综合性、规范性、个体性，手术的风险性，患者的耐受性，要求我们胸外科医生能够从错综复杂的众多因素中理出头绪，为病人制定出科学规范循证合理的诊疗策略胸部肿瘤外科诊疗策略必要性–明确的诊疗流程–合理的预后分析–规范的质量控制–严密的随访观察胸部肿瘤外科诊疗策略诊疗关系诊断与治疗密不可分，诊断是治疗的开始，诊断是治疗的基础，诊断是治疗的保障诊断决定预后，预后指导治疗肿瘤病变的预后及对机体的影响，由其空间效应和时间效应决定胸部肿瘤外科诊疗策略诊疗关系恶性肿瘤不受机体控制的无限自主性增殖（空间效应）与演进（时间效应），如无治疗干预，其自然预后必然是死亡良性肿瘤的预后及治疗取决于其空间占位效应和时间发展效应对生命和机体功能的影响程度诊断预后分析治疗根据预后分析、病变性质及治疗目的，所有疾病的外科治疗可以分为三级I级：挽救机体生命，延长生存（生命需求）II级：改善生理机能，解除症状（生理需求）III级：提高生活质量，满足心理（心理需求）外科治疗分级为不同期别不同阶段肿瘤的外科介入提供了依据和明确了目的胸部肿瘤外科诊疗策略诊疗关系胸部肿瘤的外科诊断策略诊断的的分级一级诊断：病史、症状、体征敏感性高特异性低如咯血进行性吞咽困难二级诊断:实验室肿瘤标记物特异性低，仅为肿瘤相关性标记物而非特异性，需联合应用如SCLC：CEAACTHNSECA50NSCLC：CYFRA21-1CEASCC胸部肿瘤的外科诊断策略诊断的的分级三级诊断：X线/CT、MRI、PET、ECT、B超、内镜定有定位诊断准确率较高定量定性诊断准确率较低四级诊断：细胞、组织学诊断肿瘤定性诊断的金标准五级诊断：分子生物学诊断是今后的发展方向从分之水平揭示肿瘤发生、发展、预后的本质胸部肿瘤的外科诊断策略外科诊断与内科诊断肿瘤外科诊断的方法与内科诊断有所不同，是为肿瘤外科治疗方案的制定提供依据肿瘤外科治疗的有创性和局限性决定了肿瘤外科诊断包涵的内容远较内科诊断丰富和全面胸部肿瘤的外科诊断策略外科诊断方法及意义定有诊断判定肿瘤的存在与否T0---TN定性诊断明确肿瘤的性质良性/恶性决定外科治疗的目的：生命需求/生理需求定量诊断CTNM分期诊断决定治疗模式/性质：根治/姑息,评估能否达到生物学意义上的根治定位诊断制定手术方法/判定手术的安全性/决定手术性质：评估能否达到解剖学意义上的根治胸部肿瘤的外科诊断策略外科诊断方法及意义外科诊断穿刺活检/手术活检/纵隔镜/胸腔镜/开胸探查/进一步明确肿瘤的性质和进展程度，完善和补充定量诊断内科诊断了解病人的内科疾病体质状况判定手术的耐受性胸部肿瘤的外科诊断策略外科诊断方法及意义术中诊断术中通过直视、外科探查、冰冻病理对定性/定量/定位诊断做一个全面重新评估，进一步判定手术的安全性、根治性（生物学/解剖学）、可行性、必要性，进而决定手术性质的取向和进程术后诊断PTNM诊断通过分析细胞类型和分化程度、淋巴结转移数和转移度、切缘的残留情况和安全性、潜在远处转移和局部复发的危险度，从而制定术后辅助治疗方案和随访计划胸部肿瘤的外科诊断策略判定外科手术治疗的条件至少具备三级以上诊断标准:定有诊断，定性诊断定量诊断（分期诊断/外科诊断）确定为局限期病变，有生物学根治的可能性内科诊断无严重基础疾病，PS评分》2，病人对手术的耐受性和依从性好病人的选择意愿胸部肿瘤的外科诊断策略判定外科手术治疗的条件如确实无法获得定性诊断或定量诊断不明确者，经定位诊断证实无重要脏器结构受侵，手术安全性/肿瘤解剖根治性/脏器功能性有保障者，可直接手术否则经外科诊断方法获取病理诊断决定治疗方案胸部肿瘤的外科诊断流程定有诊断定性诊断良性肿瘤恶性肿瘤性质不明预后分析定量诊断（TNM诊断）外科诊断空间效应时间效应局限期广泛期恶性良性（占位）（进展）根治性治疗（治愈为目的）姑息性治疗（延长生存改善生活质量）（手术/化疗/放疗/生物/物理/中药/支持）定位诊断可能手术可手术不能手术术前辅助治疗（解剖/生物学评估）化/放疗联合治疗内科诊断耐受手术不耐受手术不耐受手术术后分期诊断术后辅助治疗术后随访观察胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗肿瘤地位众多临床试验从循证医学的角度证实，外科治疗在恶性肿瘤多学科综合治疗中占有极其重要的地位Tubiana在1998年的报告中指出，45%的恶性肿瘤是可以治愈的，其中22%是以手术为主治愈的，18%是以放疗为主治愈的，5%是以化疗为主治愈的具备外科治疗条件的胸部肿瘤原则上应以手术治疗为首选外科治疗肿瘤的重要地位不容置疑胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗肿瘤发展史外科手术切除肿瘤，是肿瘤治疗最古老的方法之一，现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。从肿瘤外科发展史中，不难看出，在今后相当长的一段时间内，外科手术仍是最常用最为有效的实体肿瘤的治疗手段之一大约三分之一的肿瘤患者接受外科手术后获得长期生存。胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗肿瘤机制通过有创的手术切口，在直视下必要时结合病理检查，通过外科技术，完整准确的切除肿瘤及周围受侵的组织结构和脏器，彻底清除肿瘤引流区域的淋巴结和周围脉管组织，最大限度的保留正常组织和脏器，使得手术切缘（横向与纵向）尽可能无镜下残留（R0），以达到肿瘤的解剖性根治，解除肿瘤的空间效应，为最终达到肿瘤生物学治愈创造条件和机会。与放化疗相比具有更高的精确性和适型度，是一种最为有效的肿瘤局部清除手段。胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗与病期的关系病期诱发期原位期浸润期扩散期时间15-30年5-10年1-5年1-5年治疗方法局部切除可预防/根治广泛切除可能根治丧失根治手术机会肿瘤发展与外科治疗的关系胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则根治性最大限度的切除肿瘤，最小的功能障碍、最小的残缺畸形，提高生存率、提高生存质量，是可根治性肿瘤（NSCLC：I---IIIa非N2；食管癌：I---IIa)外科治疗的基本原则根治性切除是肿瘤的标准化外科治疗，是外科治疗生命力所在，是手术选择和手术效果评判的金标准胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则肿瘤自主性无限增殖的生物特性，决定了根治性是外科治疗肿瘤的根本肿瘤播散是肿瘤存在的必然事件，肿瘤局部控制是肿瘤可能治愈的必须条件和保障根治性切除与否对治疗效果有着显著差异，术后补救性治疗并不能改善这种差异胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则肿瘤性病变内科治疗的基本原则是没有病理，没有治疗(NOmeatNOtreatment)，外科治疗的基本原则是，没有肿块，没有治疗(NOmassNOtreatment)原发肿瘤（T）的存在和存在形式的定性/定量/定位诊断是决定外科手术方式、手术安全性、手术性质和能否达到解剖学根治的重要因素淋巴结转移（N）和远处播散（M）的存在和存在形式的定性/定量/定位诊断是决定治疗性质和能否达到生物学根治的重要因素胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则生物学根治是适合外科治疗肿瘤性病变的终点目标，解剖学根治是达到生物学根治的前提和重要手段肿瘤能否生物学治愈是由多因素决定的：肿瘤的生物学特性、细胞的分化程度、TNM分期、手术的性质、术前术后的辅助治疗、病人的年龄、体质状况等胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则现有诊断技术和条件的局限性导致诊断不明确肿瘤性病变（以细胞增殖为主）的客观存在，主要为定性（病理）诊断、定量（分期）诊断不明确由于技术、设备、条件、病人等各种原因导致定性/定量诊断确不能明确者不应轻易放弃外科治疗，需进一步定位诊断后做出选择胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则定位诊断确认手术可安全完整切除者，直接选择外科治疗。定位诊断难以判定手术安全性和根治性者，可外科探查+术中病理。定位诊断判定手术安全性和根治性无保障者，可采用外科诊断目前外科治疗肿瘤仍是一种最为有效的手段和方法，我们有责任和义务为病人创造和提供外科治疗的机会尊重病人的选择意愿，建立良好的医患沟通胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则手术的安全性对于病人和术者而言都是至关重要的主要取决于施术者的主体因素，是由手术医生对肿瘤病期的认知判断能力、技术技巧水平、手术阅历积累、应变突发事件等综合能力决定术前对手术安全性的客观正确的评估和术中精确适度的操作，是术者综合素质（理论与技能）和对病人责任感的具体体现盲目强行完成手术，无视手术的安全性是外科医生的大忌。胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则病人对手术的耐受性是影响手术成功与否不容忽视的重要客观因素术前全面准确的评估和及时纠治病人的体质状况、营养状态、脏器功能、内科疾病是确保手术成功与安全必不可少的重要环节如果无视病人的耐受性，盲目片面的追求手术的成功与创新，是极度危险的，应引起外科医生的高度重视化放疗联合治疗与手术治疗一样，同属根治性治疗，是不能耐受手术局限期病变的最佳选择胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则恶性肿瘤病人对手术的依从性，包括病人术后的生活质量和对术后辅助治疗的耐受性现代医学已发展到生物—社会—心理模式，如有证据表明，外科手术有可能造成病人组织创伤过度，脏器功能严重缺失，导致病人术后生活质量严重受损和后续治疗难以完成，则应放弃手术而选择其他治疗模式胸部肿瘤外科治疗策略外科治疗的基本原则已有资料表明，术后生活质量和辅助治疗的完成，是影响肿瘤病人预后的重要因素关注病人的手术依从性，尤其是恶性肿瘤病人，严格掌握手术适应症，正确认识手术创伤性，合理选择手术方式，牢固树立微创理念，最大限度的降低手术给病人造成的生理心理扰乱，最大限度的延长病人的生存期，这是肿瘤外科治疗的最终目的和真正内涵。胸部肿瘤外科治疗策略定位诊断对治疗决策的影响定位诊断是判定手术安全性、根治性的重要指标现有诊断技术和设备的局限性，导致定位诊断存在一定的假阳性和假阴性，影响了诊断的准确性外科医生应有过硬的定位诊断技术，能够权衡各种因素，甄别真伪胸部肿瘤外科治疗策略定位诊断对治疗决策的影响假阴性的发生率和危害性均高于假阳性，外科医生应适当“高估”病情重要组织结构脏器受侵，是导致手术安全性、根治性无法保障的主要原因，应结合自身能力、技术条件谨慎处置，切记鲁莽胸部肿瘤外科治疗策略淋巴结肿大对外科治疗的影响局部和区域淋巴结肿大是肿瘤发生发展过程中的必然事件，其发生概率远远