初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗一、原发性高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常和高脂蛋白血症四、心力衰竭五、心律失常一、原发性高血压(一)高血压的定义:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。※高血压的分类1.按血压水平分类血压水平分类和定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和(或)80-89高血压≥140和(或)≥901级高血压(轻度)140-159和(或)90-992级高血压(中度)160-179和(或)100-1093级高血压(重度)≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注:①以正常血压(120~80)为基础,高压加20,低压加10为一档,临界值归于高一级。②若患者收缩压和舒张压分属不同级别时,就高不就低!2.按心血管风险分层高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素,或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危初级药师考试辅导专业实践能力第2页表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害(TOD)伴临床疾患高血压(1~3级)男性>55岁;女性>65岁吸烟糖耐量受损(2小时血糖7.8~11.0mmol/L)和(或)空腹血糖异常(6.1~6.9mmol/L)左心室肥厚心电图:Sokolow-Lyons>38mV或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI;男≥125g/㎡,女≥120g/㎡颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s(*选择使用)脑血管病:脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病:心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭心血管危险因素靶器官损害(TOD)伴临床疾患血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)踝/臂血压指数0.9(*选择使用)估算的肾小球滤过率降低[eGFR<60ml/(min·1.73㎡)]或血清肌酐轻度升高:肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损血肌酐:男性>133μmol/L(1.5mg/dl)女性>124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变:出血或渗出视盘水肿心血管危险因素靶器官损害(TOD)伴临床疾患早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)腹型肥胖(腰围:男性≥90cm,女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/㎡)男性115~133μmol/L(1.3~1.5mg/dl),女性107~124μmol/L(1.2~1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比:≥30mg/g(3.5mg/mmol)糖尿病空腹血糖:≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%(二)高血压的一般治疗原则1.高血压治疗的基本原则是:定期测量血压;规范治疗,改善依从性,尽可能实现降压达标;坚持长期、平稳、有效地控制血压。2.治疗高血压的主要目的是:——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。光降压是不够滴!初级药师考试辅导专业实践能力第3页应在治疗高血压的同时,干预所有其他的可逆性心血管危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等),及同时存在的各种临床情况。3.非药物治疗(生活方式干预):1)减少钠盐摄入;2)控制体重;3)不吸烟;4)限制饮酒;5)体育运动;6)减轻精神压力,保持心理平衡。(三)高血压的药物治疗原则1.降压目的和平稳达标1)降压治疗的目的:通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2)降压治疗的目标:一般情况:140/90mmHg以下;高风险患者:130/80mmHg;老年人:收缩压150mmHg以下。3)降压达标的方式:大多数高血压患者,应根据病情在数周至数月内(而非数天)将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可快一点;但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度则应慢一点。4)降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90mmHg时,再开始降压药物治疗。2.降压药物应用基本原则(1)小剂量→较小有效剂量起步,滴定至最小有效量。(2)优先选择长效制剂→平稳降压,减少波动,降低心脑血管并发症;一日一次维持24h的药物最好。(3)两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便;2级以上高血压、中危及以上患者起始即可两药联合。(4)个体化(四)常用降压药物的种类及代表药※5类一线降压药:①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯②β受体阻断剂(β-RB)——洛尔类初级药师考试辅导专业实践能力第4页③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——普利类④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——沙坦类⑤钙通道阻滞剂(CCB)——地平类具体种类见表4-2-20普利类和沙坦类(ACEI/ARB)江湖老大有正义,护心护肾护血糖;防止猝死大贡献,逆转重构延寿命;能用都用尽量用;除非实在不能用;合用噻嗪防高钾;咳嗽太狠换沙坦;用药监测肾功能,肌酐轻升没关系;绝对禁忌有三条,重度肾衰才禁用,双肾A都狭窄,再有孕妇禁选用。β受体阻断药(B)洛尔兄弟一大帮,阿替卡维爱比美;阻断交感的受体,保护心脏靶器官;β1-长在心脏上,阻断效果是四降;降率降传降耗氧,降低功率降血压;β2-长在气管上,还有冠脉和腿上;阻断无益反不良,哮喘率慢和肢凉。钙通道阻滞剂(CCB)阻钙内流的CCB,地平帕米和硫卓;地平主要扩血管,帕米硫卓兼抑心;拉开血管降血压,拉得过猛反激心;脸也红了脚也肿,长期牙龈都增生;缓释制剂长效剂,避免这些更好用;利尿剂(D)噻嗪吲达是哥俩,排钾利尿降血压;基础降压抗心衰,绝对禁忌是痛风;哥俩踏实但力单,暗恋普利和沙坦;排钾保钾正中和,哥俩姐俩手拉手;同门小弟螺内酯,眼红嫉妒来保钾。※总结——抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制普利类——刺激性咳嗽、高血钾沙坦类——高血钾地平类——面部潮红,踝部水肿维拉帕米、地尔硫卓——Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞利血平——心动过缓,消化性溃疡(六)降压药物的选择(1)药物治疗流程(2)常用降压药物的临床选择初级药师考试辅导专业实践能力第5页(3)降压药的联合应用(1)药物治疗流程第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可使原药基础上加量或另加一种降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此。注:A:ACEI或ARB;B:β受体阻断剂;C:二氢吡啶类钙通道阻滞剂;D:噻嗪类利尿剂;α:α受体阻断剂。F:低剂量固定复方制剂。(2)常用降压药物的临床选择常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥弱硬化无快速型心律失常,心力衰竭钙通道阻滞剂(非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过滤Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭续表常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证血管紧张素转换本酶抑制剂(ACEI)心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄初级药师考试辅导专业实践能力第6页颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾衰竭高血钾续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证β受体阻断剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员α受体阻断剂前列腺增生高血脂直立性低血压心力衰竭(3)降压药的联合应用1)联合用药的适应证→≥Ⅱ级高血压和(或)初级药师考试辅导专业实践能力第7页→高危人群(伴有多种危险因素、靶器官损害)初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物,如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。2)联合用药的方法:优势互补、缺点互抵!3)联合用药的方案:见表4-2-23见表4-2-23联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻断剂ACEI+β阻断剂D-CCB+ACEIα阻断剂+β阻断剂ARB+β阻断剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻断剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻断剂注:D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体拮抗剂。有益,推荐联合有益,但有条件限制可能有益但缺乏证据不推荐联合用药男,72岁。高血压病3年,血压165/95mmHg,伴2型糖尿病。应首选降压药为A.β-受体阻滞剂B.心痛定C.利尿剂D.ACEI类E.利血平『正确答案』D患者女,68岁,既往有高血压,双侧肾动脉狭窄,因水肿复诊,体检和实验室检查,血172/96mmHg,在已经服用氨氯地平的基础上,应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利初级药师考试辅导专业实践能力第8页D.依那普利E.拉西地平『正确答案』BA.地高辛B.哌唑嗪C.普萘洛尔D.卡托普利E.氨氯地平1.常在用药1周后出现刺激性干咳的是2.严重心动过缓、支气管哮喘者禁用的是『正确答案』D、C二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗(一)慢性稳定性心绞痛的药物治疗(二)不稳定型心绞痛的药物治疗(三)心肌梗死的治疗动脉粥样硬化冠状动脉初级药师考试辅导专业实践能力第9页(一)稳定型心绞痛---诊断?部位:心前区性质:压迫性疼痛,可伴有濒死感诱因:体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟持续时间:3-5分钟缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油(二)不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)---诊断?部位:心前区性质:程度更重,时间更长诱因:在休息时也可发生持续时间:数十分钟,甚至更长缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时缓解,甚至不能缓解(三)心肌梗死---诊断?部位:心前区性质:疼痛重、时间长诱因:清晨、无诱因、安静时持续时间:……休克……猝死缓解方式:硝酸甘油不能缓解,心律失常,心力衰竭,休克,发热……初级药师考试辅导专业实践能力第10页稳定型心绞痛的治疗发作期硝酸甘油:0.5mg,舌下含服稳定期抗血小板药阿司匹林(最佳剂量范围75-150mg/d)、氯吡格雷他汀类所有冠心病患者,无论其血脂水平如何,均应给予他汀类药物,并根据目标LDL-C水平调整剂量。ACEI、ARB可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险。β受体阻断剂比索洛尔、美托洛尔;长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55~60次/分。硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯钙通道阻滞剂更适用于同时有高血压的患者其它曲美他嗪、尼可地尔不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的治疗临床表现与典型的稳定型