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国家基本药物与合理使用江西省人民医院药剂科习丹0791-86897343xid6688@sina.com提纲一、国家基本药物处方集简介二、国家基本药物的合理使用▲抗微生物药▲心血管系统用药:抗高血压▲胰岛素及口服降糖药国家基本药物定义▲国家基本药物是指由国家政府制定的《国家基本药物目录》中的药品。制定该《目录》的目的是要在国家有限的资金资源下获得最大的合理的全民保健效益。国家基本药物定义▲基本药物是公认的医疗中的基本的药物，也是对公众健康产生最大影响的药物。基本药物不是最便宜的药品，但可以说是最好的药品，好在基本药物是经过综合考虑，能满足临床基本和必要的需求。由于疗效好，使得治疗总成本最低，即具有临床最大治疗效益的同时又兼顾保证大多数人民整体保健的最佳选择。药物的合理使用▲合理用药的定义：（WHO）患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。可得、安全、有效、经济▲推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。▲合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一。▲通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全,规范医疗机构和医务人员的用药行为。国家基本药物与合理用药的关系我国不合理用药现状(一)▲据世界卫生组织统计，当前全球死亡人数中有近1/7死于不合理用药；▲我国卫生部药品不良反应监测中心统计，我国每年因药品不良反应住院的患者250万；▲我国每年有20万人死于药品不良反应,其中40%死于抗菌药物滥用；▲药品不良反应大多数由不合理用药引起，不合理用药发生率占全部者12%-13%。我国不合理用药现状（二）▲每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素；▲1998年一项统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。1984年中华医学会和中国药学会联合召开《首届全国合理用药专题学术讨论会》与会专家普遍认为：我国不合理用药现象严重存在！27年后不仅没有改善而且更趋严峻！医院存在不合理用药现象▲过度医疗▲抗菌药物滥用▲注射剂的滥用▲新、贵、特药的滥用不合理用药产生后果▲过度医疗造成自然资源和医疗资源浪费▲抗菌药物滥用产生耐药性，久而久之使患者无药可用▲注射剂的滥用特别是中药注射剂超剂量超时间用药，导致药品不良反应不断增加▲新、贵、特药的滥用-增加患者负担基本药物遴选的四个原则▲临床必需▲安全有效▲使用方便▲价格合理基本药物遴选原则对症选药▲按《国家基本药物临床应用指南》选用▲熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等）▲考虑患者的自身情况基础疾病、特殊病理生理状态▲考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。▲适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程▲关注患者用药的依从性国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）2009年版基层部分全书分为5部分▲前言（编委会办公室）▲使用说明▲总论▲各论:24章，205种药物▲附录▲索引国家基本药物处方集的概念和作用《国家基本药物处方集》▲WHO于2002年建议各国根据“国家基本药物目录”制定《国家基本药物处方集》作为：▲指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件▲实施国家药物政策和国家基本药物制度的重要文件▲支持医院管理的重要文件国家基本药物处方集概念和作用《国家基本药物处方集》（化学药品和生物制品）2009年版基层部分▲国家基本药物配套文件之一[《国家基本药物临床应用指南》（化学药品和生物制品）2009年版基层部分]▲用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考1.抗微生物药13.抗变态反应药2.抗寄生虫药14.免疫系统用药3.麻醉药15.维生素矿物质类药4.解热、镇痛、抗炎、16.调节水、电解质及酸碱平衡药抗风湿、抗痛风药17.解毒药5.神经系统用药18.生物制品6.治疗精神障碍药19.诊断用药7.心血管系统用药20.皮肤科用药8.呼吸系统用药21.眼科用药9.消化系统用药22.耳鼻喉科用药10.泌尿系统用药23.妇产科用药11.血液系统用药24.计划生育用药12.激素及影响i内分泌用药国家基本药物合理使用▲抗微生物药▲心血管系统用药:抗高血压▲胰岛素及口服降糖药国家基本药物分类-抗微生物药▲青霉素类▲头孢菌素类▲氨基糖苷类▲大环内酯类▲喹诺酮类一、青霉素类品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特点青霉素√±抗菌谱窄：不产酶的G+球菌、螺旋体卞星青霉素√±苄星青霉素为一长效青霉素，吸收较慢，维持时间长，不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林√√√±一般限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染氨苄西林√√√抗菌谱较广，对耐酶菌无效，对流感杆菌作用稍强，皮疹发生率高一、青霉素类品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特点阿莫西林√√√抗菌谱较广，口服吸收完全。杀菌作用更强更快阿莫西林克拉维酸钾√√√√加入酶抑制剂后提高对产酶菌的抗菌活性哌拉西林口服不吸收-√√抗铜绿假单胞菌作用强阿洛西林√√√对肠杆菌科作用强，对铜绿假单胞菌有良好作用二、头孢菌素类分代基本药物抗菌活性作用特点及注意事项G+菌G-菌第一代头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定+++++对葡萄菌属效果好；肠球菌属、MRSA对其耐药；有一定肾毒性第二代头孢呋辛钠、头孢克洛+++++对肠杆菌科细菌有作用；对铜绿假单胞菌和非发酵G-杆菌无效第三代头孢曲松钠、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑肟、头孢克肟++++G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的全身感染；病原菌尚未查明的严重感染可作为经验用药；对球菌、厌氧菌作用不理想；头孢哌酮可抗铜绿假单胞菌；头孢哌酮可引起凝血酶减少青霉素类和头孢菌素类使用注意一、皮试：▲此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，头孢菌素类皮试参考浓度300µg/ml。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液。▲对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用，两者产生交叉过敏（10-30%）；头孢类抗菌药物是否皮试按药品说明书。青霉素类和头孢菌素类使用注意二、溶媒和用药次数▲青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒：严格按说明书所指明溶媒溶解。▲溶媒使用量要适宜：不宜过多，以免分解。▲用药次数：青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需要每日2-3次给药，口服制剂每日3~4次空腹给药（个别药物除外）。青霉素类和头孢菌素类使用注意▲对抗凝药如华法林作用的影响（抗凝作用增强）▲长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物▲注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。▲用药要足量使用，用药48~72h评估疗效。▲头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应▲某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。三、氨基糖苷类作用特点▲杀菌速率和杀菌持续时间与浓度呈相关▲仅对需氧菌有效，且抗菌活性显著强于其他类药物，对厌氧菌无效▲PAE长，且持续时间与浓度呈正相关（一天一次与分次效果相同）▲具有初次接触效应，即细菌首次接触该类药物时能被迅速杀死，未被杀死的细菌再次或多次接触同种抗生素时，其杀菌作用明显降低▲在碱性环境中抗菌活性增强三、氨基糖苷类品名作用特点不良反应庆大霉素对革兰阴性杆菌作用强；对革兰阴性球菌作用差，对链球菌、厌氧菌细菌无效有耳、肾毒性；神经肌肉阻滞作用阿米卡星作用同上，细菌对之耐药较少同上依替米星对部分假单胞杆菌、不动杆菌属等具有一定抗菌活性对产生青霉素酶的部分葡萄球菌有一定抗菌活性耳毒性较其他氨基糖苷类抗菌药物低氨基糖苷类使用注意▲使用前需了解患者肾功能情况▲不宜作为门诊一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用▲用药期间定期检查尿常规、肾功能，注意听力变化。▲疗程不宜超过二周▲为浓度依赖性药物，在一定浓度范围内浓度愈高，抗菌活力愈强。可每日一次给药。▲与具有肌肉松弛作用的药物合用，可能出现肌肉软弱、呼吸抑制该类药物与青霉素混合时有体外灭活作用，不可同时将两种药液混合注射或滴注四、大环内酯类红霉素（14）▲作用特点：抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；对非典型致病菌如军团菌、支原体、衣原体有较强的抗菌作用。▲使用注意：红霉素片是肠溶片，应整片吞服；静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应；红霉素在酸性溶液中破坏降解，一般不应与低Ph值的葡萄糖输液配伍。红霉素与其他药物的相互作用▲与β-内酰胺类药物合用，一般认为可发生降效作用▲可阻扰性激素类的肠肝循环，与口服避孕药合用使之降效▲与阿司匹林合用，两者都有一定的耳毒性，可使毒性增强，易致耳鸣、听力减弱▲红霉素是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强▲与华法林合用增加出血的危险四、大环内酯类阿奇霉素（15）▲作用特点：抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；对军团菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全。▲使用注意：大环内酯类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物，但该药半衰期长41h，作用持续时间长，有抗菌药物后效应（PAE）。一般连服3-5日停药。五、喹诺酮类药品作用特点诺氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星（第三代）抗菌谱广。对G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金葡菌及产酶金葡菌，结核分枝杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌有效加替沙星（第四代）比上述抗菌谱更广、抗菌作用更强（保留了抗G-菌活性，明显增强了抗G+菌活性）。近年来由此类药物引起精神症状的不良反应多见报道喹诺酮类药物使用注意喹诺酮类药物耐药现象日趋严重，因此：▲一般不应作为术后预防感染用药；▲不将本类药物作为局部外用药；▲滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常；▲原则上不用于儿童（18岁以下）（引起儿童关节痛及肿胀）；▲注意加替沙星对血糖的影响（低血糖，高血糖，糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。），糖尿病人避免使用。与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓度抗菌药物的联合用药▲β-内酰胺类与氨基糖苷类——合理▲β-内酰胺类与大环内酯类——不推荐，但可与阿奇霉素联和用药治疗CAP？▲克林霉素与大环内酯类——不合理▲青霉素类与青霉素类——不推荐（阿莫西林可与氟氯西林联用）▲青霉素类与头孢菌素类——不推荐抗菌药物种类很多，联合应用是否合理最终以临床效果判定指导原则的基本内容▲抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）▲针对病原菌选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种▲科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药▲特殊（生理、病理状态）人群的用药葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷霉素利福平(合用)氟喹诺酮抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类国家基本药物分类—心血管用药抗高血压药▲利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺（血管扩张）▲β-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔▲CCB（钙拮抗剂）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米▲ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：卡托普利、依那普利▲ARB（血管紧张素受体拮抗剂）：缬沙坦▲α-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明▲其他：硝普钠、复方降压制剂