跟骨骨折的治疗策略

跟骨骨折的治疗策略张家港澳洋顺济医院赵建国中医免费资料跟骨解剖足外侧解剖足底解剖特点跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其治疗方法很多，各有相应的适应证和优缺点。应根据损伤程度、骨折类型、全身和局部情况以及技术条件。合理选择治疗方法，以提高临床疗效。临床分类跟骨骨折有20余种临床分类方法,主要依据X线片和CT表现。Essex-Lopresti分类以X线片为依据，分为舌型和关节塌陷型两型骨折，再根据严重程度可分为不同亚型。Sanders分型依据冠状位和轴位CT表现，按后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折划分为四大类型，这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和预后判断有重要意义。Sanders分型Ⅰ型：无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；Ⅱ型:跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型：跟骨后关节面有2条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC3个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折块；Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。65%的跟骨骨折伴有跟骰关节损伤根据X线片、CT扫描所显示的跟骰关节面损伤的特点,将跟骰关节损伤分为4种类型。这种分类对手术方法和内固定的选择及预后判断具有重要意义。跟骰关节损伤分型Ⅰ型：关节面有骨折但无移位；Ⅱ型：关节面有1条骨折线，位于水平面或矢状，骨折块移位或伴有跟骰关节半脱位；Ⅲ型：关节面有2条骨折线，位于水平面或矢状面，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位；Ⅳ型：关节面粉碎性骨折，有3条以上骨折线，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位。作者体会将Essex-Lopresti分类、Sanders分类方法和跟骰关节损伤类型结合起来使用,其临床实用意义则更大。功能疗法1880年Bailey曾强调”抬高、运动、止痛药，不用支架固定”。1957年DeBold和Stimson报道37例患者，先抬高患肢，伤后第2天进行足部活动，伤后第7天开始扶拐行走，均获得良好效果。要点跟骨骨折不作复位，进行早期活动和负重，通过功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节内的纤维化与粘连降至最低程度。优缺点优点：损伤小，可保留后足的部分功能。缺点：造成跟骨骨折畸形愈合，使患者在晚期需要接受截骨矫形等手术治疗。适应证目前该方法很少应用，仅适用于骨折严重粉碎而无法复位、局部软组织条件差、全身性疾病严重、年龄过大和有手术禁忌证的跟骨骨折患者。闭合复位石膏外固定1908年Cotton和Wilson等首先介绍了闭合复位的方法。1931年Bohler改良了Cotton和Wilson的方法,并强调了恢复Bohler’s角的重要性。此后很长一段时间内,闭合复位占主导地位。治疗要点跟骨骨折后，其周围韧带和关节囊仍保持一定完整性，可以通过牵拉跟骨结节、锤击松动和挤压骨折块等手法，利用韧带的张力使骨折复位，然后用石膏外固定维持。优缺点优点：软组织损伤较小，骨折可获得一定程度的复位，可取得较功能疗法好的治疗结果。缺点：骨折多不能达到满意的解剖复位，部分患者可发生不同程度的畸形愈合及关节面不平整。石膏对骨折复位的维持效果不佳，长时间的固定易造成后足关节僵硬、足跟疼痛等，疗效相对较差。适应证该方法目前仅适用于部分关节外移位骨折、无移位的关节内骨折和有手术禁忌证的患者，或作为手术前的暂时处理手段。切开复位内固定Morestin在1902年首先倡导经跟骨外侧切口进行切开复位。目前,切开复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。优缺点优点：骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。缺点：术中软组织剥离广泛、损伤较大，存在切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死等并发症。手术适应证关节内跟骨骨折的手术适应证一、关节面不平整，台阶≥1mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；二、跟骨长度缩短明显；三、跟骨宽度增加≥1cm；四、跟骨高度降低≥1.5cm；五、Bohler’s角缩小≥15°；关节内跟骨骨折的手术适应证六、Gissan’s角≤90°或≥130°；七、跟骰关节骨折块的分离或移位≥2mm;八、伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；九、跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；十、跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°.关节外跟骨骨折的手术适应证一、跟骨体骨折有较严重的压缩、移位、短缩和增宽畸形;二、跟骨体外侧壁的剪切骨折;三、跟骨粗隆后上骨折块分离≥1cm;四、前突骨折发生疼痛性骨不连接;五、鸟嘴型骨折。切开复位内固定的禁忌证局部软组织条件差的患者；老年患者；其他内科疾病引起行走减少的患者；由糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或丧失的患者。术前准备常规拍摄跟骨侧位、轴位、足前后位X线片，测量相关指标，Broden位X线片可了解后关节面骨折的移位情况。有条件者应行水平和冠状位CT扫描，或者进行图像三维重建，以准确评价跟骨骨折的形态变化，这对手术方案的设计、切口和内固定方法的选择具有重要的指导意义。手术时机对骨折块严重移位、软组织嵌入骨折端或伴有足部骨筋膜室综合征的闭合性骨折最好选择急诊手术。对开放性骨折应根据局部软组织条件选择清创、临时固定或可靠固定。若软组织损伤较轻、伤口污染不严重，尤其是伤口位于内侧者，可在彻底清创后关闭内侧创口，于外侧另作切口行切开复位内固定。若软组织损伤较严重或伤口明显污染者，可先行清创，积极处理创口的覆盖问题,再于伤后2周后从外侧切口进行切开复位内固定手术，这样处理的并发症比较少。损伤特别严重时，清创后常需进行皮瓣移植,待局部软组织愈合后再根据具体情况决定是否行骨折复位内固定术、截骨矫形或距下关节融合手术。手术入路“L”形外侧延长切口内侧入路载距突入路经跗骨窦的有限切口内、外侧切口联合应用“L”形外侧延长切口适应于90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折。优点：可在直视下对跟骨外侧部分、距下关节后关节面及跟骰关节的骨折进行复位固定；缺点：不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面，易损伤腓肠皮神经，术后可发生腓骨肌腱不稳定等。内侧入路可很好地显露跟骨内侧壁，但难以显露后关节面，且可损伤后足内侧面的血管神经束，仅用于简单的两部分骨折、关节外骨折和部分内侧壁膨出者。载距突入路切口较小，损伤神经血管束的机会较少，但仅适用于单纯载距突骨折，也可作为外侧入路的辅助切口，用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。经跗骨窦的有限切口软组织并发症很少，但跟骨后关节面的显露和内固定材料的置入明显受到限制。内、外侧切口联合应用对跟骨骨折的显露较好，但软组织损伤严重，创口并发症的发生率较高。内植入物的选择对一些简单的骨折，可采用螺钉固定；对复杂的跟骨骨折最好选用钢板进行可靠的固定。应注重固定的有效性、实用性、微创性，遵循符合生理特点和降低局部并发症等原则。钢板固定SandersⅡ型及部分Ⅲ型骨折，骨折相对简单，可采用体形较大的钢板，但软组织剥离多、损伤大，易发生神经和肌腱的刺激。应用微型跟骨钢板,如2.7mm条形小钢板、小蝶型钢板或AO小T型钢板等均可达到有效固定,明显减少术后肌腱、神经和皮肤的并发症。骨缺损的处理多数人认为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，愈合能力强，除非有严重的缺损，多无需植骨。骨缺损2cm3时,多数主张植骨。植骨块可对塌陷的关节面及骨折起到支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，还可刺激骨折早期愈合。植骨方式可采用髂骨植骨，也可适当选用异体骨或人工骨替代物。跟骨骨折的微创手术①经皮撬拨复位或经有限小切口复位固定；②在透视或CT引导下经皮复位螺钉内固定；③小切口复位和微创钢板固定；④外固定支架固定；⑤距下关节镜辅助跟骨骨折的经皮复位内固定。距下关节融合术仅适用于部分严重的SandersⅣ型跟骨骨折，可在初期先实施标准的切开复位内固定手术，如后期出现疼痛性距下关节炎，再行距下关节融合。跟骨骨折畸形愈合目的是纠正畸形和异常轴线，恢复肢体长度，重建跟骨的几何形态，解除疼痛，以最大程度地保存后足的功能。最有效的方法是采用各种方式的距下关节融合术，并根据不同畸形采用不同形式的跟骨截骨矫形手术。跟骨骨折畸形愈合单纯疼痛性距下关节骨关节炎患者，可行距下关节原位融合术，跟骨高度丧失，需行距下关节撑开植骨融合术或跟骨丘部重建距下关节融合术；外侧壁明显膨出者行跟骨外侧壁切除术，其他可根据情况采用辅助的腓骨肌腱松解术、跟腱延长松解术、骨刺切除术等；对距下关节面骨折不严重、年纪较轻、骨折在1年以内、未发生明显疼痛性距下关节炎的患者，可采用保留距下关节的跟骨截骨手术。