重症肺炎治疗策略1

1重症肺炎的治疗策略第三军医大学西南医院呼吸科杨和平2重症肺炎目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态我国重症CAP标准如下：１.意识障碍；２.呼吸频率30次／分；３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗４.血压90／60mnHg；５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％；６.少尿：尿量20ml／h，或80ml／4h，或急性肾衰竭需要透析治疗32007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异正确评价CAP患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是CAP患者诊治关键CAP病情严重程度评价方法，主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系42007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CURB-65包括:意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮≥7mmol/l）呼吸频率（≥30次/分）低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）年龄（≥65岁）这五项。其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治疗5PSI评分包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置分数不同将所有条目得分相加，总分按51、51～70、71～90、91～130、130分为I～V级I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南62007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构72007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治呼吸频率30次／分氧合指数(PaO2/FiO2)250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍血尿素氮(BUN)20mg/dL感染引起白细胞减少(4000/ul)；血小板减少(100,000/ul)体温过低(中心体温36℃)需要积极液体复苏的低血压8CAP的常见致病原门诊治疗患者肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒普通病房患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G-杆菌流感嗜血杆菌9CAP的抗菌素治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP10门诊治疗患者既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多西环素存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险因素患者：呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）或者β-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）CAP的抗菌素治疗11CAP的抗菌素治疗非ICU病房住院患者呼吸喹诺酮β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用药历史选择其一12CAP的抗菌素治疗ICU住院患者β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代β-内酰胺类药物）对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺13HAP和VAP的定义和分类定义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎14HAP和VAP的定义和分类分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP重症HAP：同CAP+迟发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症15HAP的发生机制HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间传播口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径16HAP发病率HAP(每1000例住院患者)印度18.0/1000韩国6.3/1000菲律宾6.0/1000中国1.0/1000泰国21.8/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-10017VAP发病率VAP(每1000个呼吸机使用日)印度46/1000韩国3.5~7.1/1000香港10.6/1000中国2.9/1000泰国10.8/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-10018HAP死亡率(包括VAP在内)中国25.8%泰国26%~28%印度37%~47.3%菲律宾42.4%巴基斯坦58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.19获得呼吸道病原学培养相关问题每个医疗单位必须确定这样的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的呼吸道培养的结果不总是可靠的20HAP(包括VAP)的致病菌组成致病菌印度中国韩国泰国台湾假单胞菌20%18%23%17.8%21%鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科8.2%8%3.2%嗜麦芽窄食单孢菌3.4%21早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低)常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦22迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高)常见MDR病原体：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不动杆菌属军团菌治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能）β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类23HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素最近90天内曾经接受抗感染治疗此次住院时间至少达到5天所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed2005;171:388-41624重症肺炎的降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）何谓降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”25重症肺炎的降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）“降阶梯治疗”目的：此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程26降阶梯治疗的发展历程2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性27降阶梯治疗的发展历程2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的28降阶梯治疗策略三步曲起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；降阶梯治疗策略根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素29采用降阶梯治疗应考虑的因素患者的特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案30采用降阶梯治疗应考虑的因素起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用31哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如:免疫功能低下伴粒细胞缺乏呼吸机相关性肺炎(VAP)重度社区获得性肺炎医院获得性肺炎血行性感染脑膜炎32降阶梯治疗的临床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益较强的药效经济学价值不易诱导耐药发生减少二重感染33第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等金黄色葡萄球菌,青霉素耐药肺炎链球菌对第三代，及第四代头孢菌素等耐药碳青霉烯类抗生素高产AmpC酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药碳青霉烯类抗生素第四代头孢菌素万古霉素G-杆菌在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择?34充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培养≥104cfu.mL-1）