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1脑脊液检验22脑脊液检验脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）是循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体，大约70%来自脑室系统脉络丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成人为90～150ml，新生儿约为10～60ml。概念：3脑脊液主要功能保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给脑、脊髓营养物质，并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常pH等。4生理状态下血液和脑脊液之间的血脑屏障血脑屏障对物质的通透性具有选择性，并维持中枢神经系统内环境的相对稳定。中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血和阻塞等都可以引起脑脊液性状和成分的改变。因此，通过脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察和预后判断均有重要意义。5(一)适应证：1．有脑膜刺激症状：如脑膜感染、脑膜白血病。2．疑有颅内出血：如蛛网膜下腔出血，脑出血破入脑室。3．中枢神经系统恶性肿瘤。4．脱(神经)髓鞘疾病。5．有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。6．中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。一、脑脊液采集及检查适应证6（二）禁忌证：对疑有颅内压升高者须先作眼底检查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以避免诱发脑疝。如必须作，应先行降颅压处理，然后缓慢滴出少许脑脊液。此外，病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。7(三)标本采集脑脊液一般由腰椎穿刺术获得，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术取得。对疑有脑肿瘤和颅内压明显增高、视神经乳头水肿的患者，不宜做此项检查。8标本采集正常压力：80～180mmH20，若压力超过200mmH20，放出脑脊液量不应该超过2ml，若压力低于正常低限可作动力试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞。将脑脊液分别收集于3只无菌试管内，每管1～2ml：◆第一管作细菌学检查◆第二管作化学和免疫学检查◆第三管作细胞计数和分类如怀疑为恶性肿瘤，另留一管作脱落细胞检查。9二、检脑脊液实验室检验项目1.一般性状检查2.化学检查3.显微镜检查4.临床应用①颜色②透明度③凝固物④压力①蛋白质②葡萄糖③氯化物④酶学①细胞计数和分类②细菌学检查10(一)一般性状检查1．颜色正常脑脊液为无色透明液体。病理状态下可有不同颜色改变。(1)红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，离心后红细胞全部沉至管底，上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔或脑室出血，三管均呈血性，离心后上清液呈淡红色或黄色。11一般性状检查(2)黄色：又称黄变症(xanthochromia)，常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素、或蛋白量异常增高引起，见于：蛛网膜下腔出血，进入脑脊液中的红细胞溶解、血红蛋白破坏，释放氧合血红蛋白而产生黄变；胆红素增高：血清中胆红素超过256μmol／L或脑脊液中胆红素超过8．6umol／L时，可引起脑脊液黄染；椎管阻塞(如髓外肿瘤)、多神经炎、脑膜炎时，由于脑脊液中蛋白质含量升高(1．5g／L)而呈黄变症。12无色透明脑脊液13表1：脑及珠网膜下腔出血或穿刺损伤出血的鉴别检查内容脑及珠网膜下腔出血穿刺损伤出血观察红色是否改变前后三管红色均匀一致前后三管红色逐渐变淡离心观察上清液颜色呈淡红色或黄色无色上清液隐血试验阳性阴性1414黄色脑脊液，伴有血球（新鲜血）15一般性状检查(3)乳白色：多因白细胞增多所致，见于化脓菌引起的化脓性脑膜炎。(4)微绿色：见于绿脓杆菌引起的脑膜炎。(5)褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤。16一般性状检查2．透明度正常脑脊液清晰透明，当含有较多的细胞、细菌、真菌、阿米巴、蛋白等，脑脊液变得混浊或云雾状。如白细胞计数超过200X106／L，或红细胞超过400X106／L时，脑脊液才出现混浊。清晰透明或微混:病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒等；毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎时细胞数中度增加；乳白色混浊:化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加。红色混浊:腰椎穿刺时的损伤出血。17一般性状检查3．凝固物正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置24小时，不会出现凝块或薄膜。当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成凝块或薄膜。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置1～2小时即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置12～24小时后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率较高。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g／L，使脑脊液呈黄色胶胨状。18一般性状检查4．压力测定：正常成人脑脊液压力为80～180mmH20(随呼吸波动在10mmH20之内)6～8岁以下的婴幼儿压力为10～100mmH20脑脊液压力升高：见于过度紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎、上腔静脉综合征、静脉窦血栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等情况；脑脊液压力降低：见于脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。191．蛋白质检查正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1％，主要为清蛋白。病理状态下脑脊液中蛋白质有不同程度增加，通过对脑脊液中蛋白质检查，协助对神经系统疾病的诊断。(二)化学检查20化学检查(1)蛋白定性试验(Pandy试验)原理：脑脊液中蛋白质与石炭酸结合生成不溶性蛋白盐而出现混浊或沉淀，此法比较敏感，当总蛋白量超过0．25g／L可呈弱阳性反应。参考值：正常人多为阴性或弱阳性。临床意义：见蛋白定量试验。21化学检查(2)蛋白定量试验原理：脑脊液中蛋白质与生物碱等蛋白沉淀剂作用产生混浊，其浊度与蛋白质含量成正比，用光电比色计或分光光度计进行比浊，即可测得蛋白质含量。参考值：儿童(腰椎穿刺)O.20～0.40g／L成人(腰椎穿刺)0.20—0.45g／L小脑延髓池穿刺0.10—0.25g／L脑室穿刺0.05—0.15g／L22化学检查临床意义：蛋白含量增加见于：①血脑屏障通透性增加：常见原因有：脑膜炎：化脓性脑膜炎时蛋白质显著增加，结核性脑膜炎中度增加，病毒性脑膜炎轻度增加；出血：蛛网膜下腔出血、脑出血等；内分泌或代谢性疾病：糖尿病性神经病变，甲状腺及甲状旁腺功能减退，尿毒症及脱水等；药物中毒(乙醇、酚噻嗪、苯妥因中毒等)。23化学检查②脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗阻(脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等)；③鞘内免疫球蛋白合成增加：如神经梅毒、多发性硬化症、急性硬化性全脑炎；④鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如Guillain-Barre综合征、胶原血管疾病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病；⑤损伤性腰椎穿刺。24化学检查蛋白含量减少见于：①脑脊液更新加快：如大量脑脊液丢失；②损伤或腰穿引起的脑脊液漏：③颅内压增加：可能由于蛛网膜绒毛对蛋白吸收增加及甲状腺功能亢进症患者。25化学检查2.葡萄糖检查原理：脑脊液中葡萄糖来自血糖，其含量约为血糖的60％，它受血糖浓度、血脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解的速度的影响。较理想的脑脊液中糖检测应在禁食4小时后作腰穿检查。检测方法同血糖测定。参考值：儿童2.8～4.5mmol／L成人2.5～4.5mmol／L（腰池）脑脊液／血浆葡萄糖比率0.3～0.926化学检查临床意义：＜2.25mmol／L或比率小于0.3为降低，由于病原菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加→降低；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液中糖降低。见于：27化学检查①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如，但其敏感性约为55％，因此，糖含量正常亦不能排除细菌性脑膜炎；②结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性显著；③其他：累及脑膜的肿瘤(如脑膜白血病)、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。28化学检查3．氯化物检查原理：由于正常脑脊液中的蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血液渗透的平衡，脑脊液中氯化物的含量较血浆约高20％左右。病理情况下脑脊液中氯化物含量可发生变化。通过氯化物含量的检测有助于中枢神经系统疾病的诊断。检测方法同血氯测定。参考值：120～130mmol／L29化学检查临床意义：结核性脑膜炎时：脑脊液中氯化物明显减少，可降至102mmol／L以下化脓性脑膜炎时：减少，不如结核性明显，多为102～116mmol／L；非中枢神经系统疾病：如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。其他中枢神经系统疾病：则多属正常。30化学检查4．酶学检查正常脑脊液中含有多种酶，如AST、ALT、CK、LDH等，其活性远低于血清。在炎症、肿瘤、脑血管障碍等疾病时，由于脑组织破坏，脑细胞内酶的逸出或血脑屏障通透性增加使血清酶向脑脊液中移行；或肿瘤细胞内酶释放等均可使脑脊液中酶活性增高。但脑脊液中酶检查在临床诊断上尚无特殊意义。31(1)乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶测定LDH有5种同工酶形成:即LDH1～LDH5参考值：成人3～40u／L化学检查32临床意义①细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别：细菌性脑膜炎：脑脊液中的LDH活性多增高，同工酶以LDH4和LDH5为主；病毒性脑膜炎：LDH活性多正常，少数可以轻度升高，但以LDH1和LDH2为主。②颅脑外伤与脑血管疾病的鉴别：颅脑外伤：因新鲜外伤的红细胞完整，脑脊液中LDH活性正常；脑血管疾病：LDH活性多明显增高。③脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期：脑脊液中LDH活性增高，缓解期下降。化学检查33化学检查(2)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)测定参考值：5～20u／L临床意义：脑脊液中AST活性增高见于脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘病、颅脑外伤等。34化学检查(3)肌酸激酶(CK)测定：CK有3种同工酶，在脑脊液中同工酶全部是CK—BB参考值：（0.94±0.26）u／L(比色法)临床意义：CK-BB增高主要见于化脓性脑膜炎，其次为结核性脑膜炎、脑血管疾病及脑肿瘤。病毒性脑膜炎CK-BB正常或轻度增高。35化学检查(4)其他：①溶菌酶(LZM)：在正常人脑脊液中含量甚微或缺如，结核性脑膜炎时，脑脊液中LZM活性多显著增高，可达正常30倍，化脓性及病毒性脑膜炎时酶活性亦可增高，但不及结核性显著。②腺苷脱氨酶(ADA)：脑脊液中参考值范围为0～8u／L，结核性脑膜炎则明显增高，常用于该病的诊断与鉴别诊断。36(三)显微镜检查1．细胞计数正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。参考值：成人(0～8)×106／L；儿童(0～15)×106／L2．细胞分类直接分类、沉淀涂片瑞氏染色油镜分类。近年来采用玻片离心法，醋酸纤维膜浓集法收集脑脊液中细胞，再进行染色可提高癌细胞检出率。参考值：正常脑脊液中多为淋巴细胞及单核细胞，两者之比为7：3。37显微镜检查临床意义：脑脊液中细胞数增多见于：(1)中枢神经系统感染性疾病：①化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，常达数千×106／L以上，以中性粒细胞为主；②结核性脑膜炎：细胞数中度增加，但多不超过500×106／L，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是本病的特征；③病毒性脑炎、脑膜炎：细胞数仅轻度增加，多为数十×106／L，以淋巴细胞为主；④新型隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，多为数百×106／L，以淋巴细胞为主。38显微镜检查(2)中枢神经系统肿瘤性疾病：细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为脑膜白血病。(3)脑寄生虫病：脑脊液中细胞数可升高，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀镜检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等。(4)脑室和蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，但仍以中性粒细胞为主，出血时间超过2～3天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。39【参考值】红细胞：无；白细胞：成人