院内获得性肺炎诊治策略

HAP的诊治策略协和医院呼吸与危重症学科2HAP的概念•Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。•Ventilator-associatedpneumonia(VAP)气管插管后48–72小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP相同。•Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加重而紧急住院2d居住于养老院,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进行血液透析治疗ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388HAP－流行病学•第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非通气患者高出20倍国内：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物占50%•高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%•常为多重感染：G-杆菌为主•对抗菌药物的耐药使治疗困难ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃肠道定植菌也起一小部分作用其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）主要机制Aspiration（吸入）Colonization（定植）病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：•早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。•迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为MRSA。•大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起•无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。HAP病原菌分布（304例,311株菌）88513021191914131270102030405060708090肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌产酸克雷伯氏菌E.eae(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数135101520发病时间和病原菌的关系05101520253035肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌产酸克雷伯氏菌早发(5d)晚发(5-30d)051015202530肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌轻度重度病情严重度和病原菌的关系HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:38812HAP－临床诊断1.胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质性改变；2.肺实变体征和（或）湿性啰音；3.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；4.发热；5.WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。ATS,AmJRespirCritCareMed2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570临床肺部感染评分•指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养•总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准•与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)15HAP微生物学(侵袭性手段)诊断•定量培养域值:支气管镜防污染毛刷标本(103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(104CFU/ml)气管内吸引物(106CFU/ml)•优点抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S（一）可修正的危险因素•插管和机械通气优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管优选经口插管保持气囊压力20mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416•吸入、体位以及营养半卧位(30-45°)优选肠道内营养•调节定植不推荐常规预防•应激性出血、输血以及高血糖H2拮抗剂或硫糖铝限制输液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)强化胰岛素治疗ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危险因素HAP临床评估2008200820082008HAP初始抗生素治疗重要性HAP初始抗生素治疗的重要性：•正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及住院天数。•不恰当的抗生素治疗与HAP及VAP死亡率密切相关。•在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素治疗与症状的好转密切相关。•不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。抗生素起始不适当治疗重症HAP或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%020406080100BAL之前(n=68)BAL之后(n=65)适当ATB治疗不适当ATB治疗延迟治疗也是不适当治疗•在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS适当治疗不适当治疗BAL前BAL后抗生素耐药不适当治疗死亡面临的困境HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议和原则：•初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率。•如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。•根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。•对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。HAP诊疗策略取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜检查48-72小时临床改善降阶梯治疗，如果可能.治疗7-8天和再评估寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位2&3天:培养结果&临床反应评估:(体温,WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略HAP的常见致病菌耐药率药物菌株舒普深(R%)亚胺培南/西司他丁(R%)头孢吡肟(R%)头孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)铜绿假单胞菌（2123）4.223.815.820.215.123.8克雷伯菌属（2533）4.3012.526.56.7-不动杆菌属（1686）03.715.842.724.354.0肠杆菌属（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麦芽窄食单胞菌（448）13.397.756.937.558.887.3沙雷菌属（24）04.24.28.30-常用抗生素对常见致病菌的耐药率2006-2007卫生部全国细菌耐药检测数据抗生素剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类头孢吡肟头孢他定碳青霉烯类亚胺培南美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星环丙沙星万古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天20mg/kg每天750mg每天400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162005ATS指南HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量