骨质疏松诊治策略

1南方医科大学附属珠江医院蔡德鸿骨质疏松诊治策略2骨的基本生理过程血－骨交换骨折时出现修复：原有骨结构吸收，建立新骨重建：生长的骨体积构成适合力学要求的骨代谢构形：骨体积增长生长：骨重建的生理过程激活期破骨细胞前体转化为破骨细胞吸收期1个月破骨细胞出现，吸收骨质，吸收陷窝形成转换期破骨细胞消失至成骨细胞出现形成期3个月成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝4骨量的变化与年龄的关系年龄（岁）812162030507090男性女性骨量608040老年骨质疏松绝经后骨质疏松5小梁骨骨再建过程步骤ABCDHEFG骨重建的调节因素全身因素局部因素钙调节激素性激素生长激素细胞因子机械强度甲状旁腺素降钙素、1，25－双羟维生素D生长激素糖皮质激素甲状腺激素协同作用体力负荷7钙平衡及其调节激素低钙饮食肠道皮肤2-3%血钙Ca2+20-40%Ca70-80%活性VD胃尿20-25%++Ca2+甲状旁腺甲状腺C细胞降钙素－骨骼+PTH+++活性VDPTH15-20%高钙骨结构与骨强度骨结构骨强度20岁40岁60岁应力-应变曲线张力剪切力骨质量的重要性改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微10抗骨吸收药物如何降低骨折发生率骨量vs骨质量——两个看似矛盾的概念•体外研究：60%-80%压缩性骨折由骨的矿物质含量决定1•流行病学研究：BMD基线值可预测绝经妇女发生骨质疏松性骨折的危险性2•随机对照临床研究：抗骨吸收药物增加BMD同时降低骨折发生的危险3•因此BMD的变化被假定为评估骨折危险性治疗效果的替代终点1.TurnerCH.JBiomechEng.1989;111:256-260.2.MarshallDetal.BMJ.1996;312:1254-1259.3.EastellR.NEnglJMed.1998;338:736-746.11...但这样的假设并不正确!1,21.SarkarSetal.JBoneMinerRes.2002;17:1-10.2.RiggsBL,MeltonLJIII.JBoneMinerRes.2002;17:11-14.抗骨吸收药物如何降低骨折发生率骨量vs骨质量——两个看似矛盾的概念12骨量vs骨质量——矛盾的探讨1.RiggsBLetal.NEnglJMed.1990;322:802-92.EttingerBetal.JAMA.1999;282:637-453.ChesnutCllletal.AmJMed.2000;109:267-764.HarrisSTetal.JAMA.1999;282:1344-525.BlackDMetal.Lancet.1996;348:1535-41促骨形成/抗骨吸收药物降低椎体骨折危险性增加椎体BMD氟化物10%35%鲑鱼降钙素236%1-1.5%雷诺西芬330%2-3%利塞膦酸钠441%3-5%阿仑膦酸钠547%6-8%13骨量——概念的演变进一步资料分析结果•FIT研究：椎体BMD明显升高，但椎体骨折发生率仅降低16.4%1•MORE研究：髋骨BMD明显提高，但椎体骨折发生率仅降低4%2•“骨吸收抑制剂中，明显增加BMD的药物在降低骨折风险方面并不优于那些少量增加BMD的药物”3.FIT=FractureinterventionTrial;MORE=MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy1.CummingsSRetal.AmJMed.2002;112:281-92.SarkarSetal.JBoneMinerRes.2002;17:1-103.RiggsBL,MeltonLJlll.JBoneMinerRes.2002;17:11-414骨质量VS骨密度骨转换率损伤程度有机基质质量矿化质量微结构BMD15骨质量骨量微结构骨转换微小损伤累积矿化临床标准?骨量骨转换微结构2000199020102005骨的结构、有机基质、矿化及强度骨结构和有机基质很重要，BMD反映的是骨的矿化正常的蜂窝状小梁骨骨质疏松的小梁骨骨量丢失的机制骨重建单位：是骨的基本代谢单位，106瞬间处于（BRU）活动状态激活率：单位时间内骨表面新出现的BRU数，激活率高，骨转换快骨重建负平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量。暂时性骨丢失：BRU吸收期短，形成期长，二者的时间差使每个BRU出现暂时骨丢失。18NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.骨质疏松症:新定义•骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险性增加•骨强度主要包括两个方面：骨量（骨密度）和骨质量•骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累(例如,微骨折)、骨质强度和矿化情况吸收深度平均厚度骨质疏松的发病机制过度的骨重建破坏结构、影响胶原合成和基质矿化骨重建过程：破骨细胞激活前后成骨细胞骨质疏松发病的决定因素骨量峰值低快速骨丢失骨量降低骨力学强度下降骨折危险性骨结构退行性改变疲劳性操作骨小梁断裂骨细胞死亡速率增加骨细胞修复能力下降21骨质疏松症的诊断和治疗22老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨质疏松流行病学我国的统计资料23骨质疏松特点年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加2425骨质疏松诊断标准WHO的BMD诊断分类：正常：BMD≥骨峰值（青年成人平均值）-1SD骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折26骨质疏松分类原发性：Ⅰ型－绝经后骨质疏松Ⅱ型－老年性或退化性骨质疏松继发性：内分泌疾患、药物、失重、制动、废用27原发性骨质疏松分类及特点年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位50-55岁女雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端60岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部绝经后骨松老年骨质疏松28绝经后骨质疏松的发病机理雌激素缺乏骨对PTH敏感性骨胶原的转换、成熟骨吸收骨盐的含量血CaPTH1,25(OH)2D3肠Ca吸收负钙平衡骨质疏松29老年骨质疏松症的发病机理户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨质疏松骨矿化减少骨基质形成减少转化生长因子下降骨形成减少骨折易跌倒继发性骨质疏松症•内分泌疾病柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢等•血液系统疾病多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等•慢性疾病慢性肝病、肾病、慢性多关节病等•先天性疾病骨形成不全、高胱氨酸尿症等•废用性全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性•药物抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等可由下列疾病或药物引起31临床表现腰背疼痛:最常见、最主要身长缩短，驼背:主要是椎体前部骨折：其中以髋部骨折最为严重32骨质疏松症患者发生骨痛的情况骨痛无骨痛58.4%41.6%3334骨质疏松症患者发生骨折的情况骨折无骨折79.8%20.2%35主要的骨质疏松性骨折皮质骨小梁骨小梁骨主要骨骼类型2∶13∶14∶1女∶男＞75＞65＞55年龄（岁）髋部椎骨Colles骨折类型绝经后骨量丢失年龄相关的骨量丢失低骨量峰值其它危险因素低骨量非骨骼因素（跌倒倾向）骨质量（结构）骨折骨质疏松骨折的决定因素37骨质疏松诊断方法X线摄片测量光子吸收仪双能量X线骨密度吸收仪Q-CT（定量CT）测量法定量超声测量法骨形态计量学测量法Micro－CT骨量测定法38缺乏雌激素妇女，决定是否进行治疗放射学上椎骨异常和/或骨质减少的病人，为了证实或排除骨质疏松症正在治疗的骨质疏松病人，为了监控骨量的变化长期接受糖皮质激素治疗的病人患有无症状的原发性甲状旁腺机能亢进或伴有高危的骨质疏松或其他疾病的病人骨量测定的主要指征39主要的骨量测定技术5-103-5300-100020-30分别测量椎体中的松质骨和皮质骨X线定量计算机断层扫描（OCT）91-2＜55-10腰椎、股骨、近端、周围骨双能X线双能X线吸收法（DXA）31＜33.5尺骨、桡骨、跟骨单能X射线单能X线吸收法（DXA）8-103-5＜5局部20-45全身40-60腰椎、髋部及全身同位素（钆153）双能γ射线双光子吸收法（DPA）21-255-10尺骨、桡骨同位素（1125）单能γ射线单光子吸收法（SPA）准确度（%）精确度（%）放射剂量（毫伦琴）扫描时间（分）测定部位照射源技术4041骨质疏松诊断方法1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等生化诊断方法42人口老龄化我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10%中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会防治骨质疏松症的必要性43防治骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的治疗骨折的外科处理骨质疏松症的治疗骨质疏松性骨折的预防骨质疏松症的治疗增强老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤44临床目标缓解疼痛增加骨密度降低骨折发生率骨质疏松治疗目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收骨质疏松症的治疗原则1、预防性治疗2、及早发现、及早治疗、减少骨折发生率3、减少伤残、康复治疗4、在鉴别诊断基础上治疗个体化5、目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量和骨质量的治疗骨质疏松治疗药物的分类抑制骨吸收的药物增加骨量的药物改善骨质量的药物降钙素氟化物降钙素雌激素同化类固醇激素活性VD衍生物活性VitD衍生物孕激素PTH片段双磷酸盐PTH片段第2、3代双磷酸盐生长激素骨生长因子47绝经60岁绝经期骨质疏松65岁骨吸收抑制剂骨形成促进剂原发性骨质疏松症药物选择原则老年骨质疏松年龄Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨转换率正常低下增高48原发性骨质疏松症药物选择原则Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle老年人骨质疏松是以低转换为主的骨质疏松，骨形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收的降低，导致骨代谢负平衡，因此应该以促进骨形成药物治疗为主绝经后骨质疏松是以高转换为主的骨质疏松，骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成的增加，导致骨代谢负平衡，因此应该以抑制骨吸收药物治疗为主49骨质疏松症的诊断和治疗程序是否危险性识别骨量、骨质量测定是否存在危险选择预防或治疗饮食锻炼药物治疗钙制剂VD制剂鲑鱼降钙素其它药物雌激素常规预防和再评价定期预防骨质疏松疗效的评估骨密度是一个必要、但局限的判断标准骨密度降低可以提示骨折的危险，但提高骨密度并不意味就能减少骨折评估的最终和最精确的标准是骨折发生率，它受骨量和骨质量两方面的影响骨质疏松的预防预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量合理膳食，摄取足够的钙和维生素D适量户外运动以便提高维生素D的活化，并且增加肌力，增加骨骼负荷，维持骨量52抑制破骨细胞的药物：双磷酸盐降钙素雌激素选择性雌激素受体调节剂促进成骨细胞的药物：氟制剂作用于骨矿化的药物：活性维生素D钙剂等药物按作用机理分类531、快速-降低骨转换率-提高骨密度-降低骨折发生率2、有效-降低全身所有部位