高血压最新治疗策略和指南PPT39(1)

高血压最新治疗策略和指南Hypertension:LatestManagementStrategiesandGuidelines广东省人民医院广东省心血管病研究所1.JNC6自1997年发表以来，已有30多项高血压治疗的大型临床试验公布了结果。2.JNC7于2003年5月公布。3.ESH与ESC欧洲指南于2003年6月1日公布。4.2004年中国高血压防治指南于2004年10月颁布实用本。前言历史JNC7:由JNC1-6演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师。欧洲高血压指南2003过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南。2003指南是一种区域性指南，是欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（ESH/ESC）专门为欧共体国家制订高血压指南。2004年中国高血压防治指南由1999年《中国高血压防治指南》演变而来，是对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第六次修改，主要面对中国的内科及心血管病专业医生。机构JNC7:由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响欧洲高血压指南2003由ESH/ESC负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑2004年中国高血压防治指南由中国高血压联盟启动，中国高血压防治指南修订委员会负责，性质上为学术组织,并在各相关学科专家参与下共同完成。发布时间JNC7美国NHLBI组成JNC7委员会，2003年5月15日在ASH会上公布JNC7快报，5月21日在JAMA上发表.欧洲高血压指南2003由ESH/ESC共同拟定，于2003年6月1日在意大利米兰召开的第13届ESH大会上公布，发表的是详细的全文。2004年中国高血压防治指南中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订。于2004年10月17日在第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上先行发表初稿(实用本)，以概述其要点，广泛征求临床医生与基层防治工作者的意见。全文将于2005年发表。指导思想JNC7提供新的临床试验信息,简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”。欧洲高血压指南2003向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息,作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考，是一个“建议性文件”。2004年中国高血压防治指南是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病，仅供原则性指导，非指令性规定。分类收缩压舒张压JNC7正常120及80高血压前期120-139或80-89JNC7J1期高血压140-159或90-992期高血压160或100最佳120及80正常120-129或80-84正常偏高130-139或85-89欧洲20031级高血压(轻度)140-159或90-992级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压140及90分类收缩压舒张压正常血压120及80正常高值120-139或80-89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140-159或90-992级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压140及90中国指南2004JNC7:在对高血压患者进行评估时，放弃了JNC6的危险性分层，不要求对病人作全面的心血管危险分层评估，强调指南的简明扼要，对医师实用。欧洲高血压指南2003/中国指南2004强调了危险分层和量化预后，不仅是对血压，而且是对危险因素等方面的全面评估，继承了1999WHO/ISH指南JNC7对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标:1.评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗.2.明确高血压的诱因3.评价是否存在靶器官损害和CVD1心血管病危险因素（JNC7）高血压*吸烟肥胖*(体重指数30kg/m2)缺乏体力活动血脂紊乱*糖尿病*微量白蛋白尿或测定GFR（60mL/min）早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）*代谢综合征2靶器官损害（JNC7）心脏•左室肥厚•心绞痛或陈旧心肌梗死•有冠脉重建史•心力衰竭脑•脑卒中或短暂性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围动脉疾病视网膜病变危险分层（欧洲2003）其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加危险分层（中国指南2004）血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危治疗原则JNC7:以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层欧洲高血压指南2003/中国指南2004以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH&中国2004最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险•降低血压•纠正所有可逆的危险因素•戒烟•调脂治疗•糖尿病治疗•高血压关联临床状况的处理(靶器官）•至少将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg•对有糖尿病或肾脏的患者SBP130mmHg和DBP80mmHg•对老年人SBP150mmHg（中国2004）血压控制目标值JNC7&ESC/ESH&中国20041JNC7血压没有达标(140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗应用于强适应症的药物必要时可以使用其它降压药(利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB)有强适应症生活方式改变2期高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用1期高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应症血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊已知的高血压诱因（JNC7）睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病2.1欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测无需干预极高危高危中危低危2.2欧洲高血压指南2003（血压水平为I-II级高血压）SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层极高危高危中危低危BP140/90BP140/90药物治疗继续监测及时药物治疗及时药物治疗监测3个月监测3-12个月SBP140-159BP140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测2.3欧洲高血压指南2003（血压水平III级高血压）SBP180或DBP110mmHg立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危治疗药物JNC7:更强调药物治疗的强适应证，并优先考虑利尿剂。欧洲高血压指南2003/中国指南2004：主张在平等的基础上对证选择药物，认为所有5种降压药（无阻滞剂）作为初始或维持治疗药物都是合适的，强调药物治疗的强禁忌证。药物的强适应症（JNC7）----------------------------------------------------利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------常用抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。特殊人群的抗高血压治疗老年高血压的治疗糖尿病高血压的治疗合并缺血性心脏病的治疗合并心衰的治疗合并脑血管病的治疗合并肾功能障碍治疗老年高血压（JNC7）65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值强调SBP：50岁以上，SBP140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素老年高血压（ESC/ESH）抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差老年高血压（中国2004）欧美国家一般以≥65岁为老年的界限。中国的老年界限为≥60岁。老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。•对老年人SBP150mmHg。糖尿病高血压（中国2004）要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。合并缺血性心脏病（JNC7)高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是β受体阻滞剂；也可选择长效CCBS。急性冠脉综合症（不稳定性心绞痛或心肌死）的患者首选β受体阻滞剂或ACEI，需要时可加用其他药物控制血压。心急梗死后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。合并心衰（JNC7)严格控制血压和胆固醇是高危心衰患者的主要预防措施。心室功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。合并脑血管病（JNC7）卒中急性期降压治疗将血压控制在160/100mmHg左右，直至病情稳定或好转降低卒中复发率联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂合并心脑