高血压治疗新策略XXXX427

高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗高血压治疗新策略（SELECT）1.SmoothReduction（平稳降压）2.EarlyReduction（早期降压）3.Long-termReduction（长期降压）4.EffectiveReduction（有效降压）5.CombinationTherapy（联合治疗）6.TotalRiskReduction（降低总危险）SmoothReduction（平稳降压）•平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指24小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。•动态血压研究显示,与波动性降压相比,24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保护靶器官。•要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷/峰比值50%的降压药物,以控制服药后18~24小时血压水平,如贝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收缩压为69.6。•现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及长效β受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。EarlyReduction（早期降压）•早期主要包括两个含义，一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血压）人群的早期治疗；二是对高血压病人亚临床病变的早期检测和干预。旨在有力控制心血管病长链的开始。•高血压前期的血压范围很广，包括“正常高值血压”（130~139/85~89mmHg）和“正常血压”（120~130/80~85mmHg）两个阶段。血压标准是人为界定的，流行病学资料提示血压从115/75mmHg开始，无论男或女、年龄多大，心血管病危险与血压水平成正相关，血压每升高20/10mmHg时，心血管病危险增加1倍。EarlyReduction（早期降压）•早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血压处于正常高值(或高血压前期)的患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120--13980--89高血压140901级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层心血管病的长链心血管危险因子亚临床病变靶器官损害临床病变血压升高肥胖糖尿病血脂异常吸烟家庭早发CVD高龄坐位时间太长CRP高血压：夜间血压不降，血压对运动反应加剧，盐敏感，PP增大心脏：轻度LVH，左房充盈压增加，左室舒张延缓血管：PWV加快，小动脉僵硬（C1、C2增大），加强指数增加，内皮功能障碍肾：微量蛋白尿（30-300mg/d）,GFR↓视网膜：高血压视网膜改变左室肥厚颈动脉硬化伴斑块血肌酐↑下肢血管狭窄冠心病心梗心衰脑出血缺血性脑卒中TIA肾功能不全眼底视网膜出血、渗出下肢血管闭塞疾病上游中上游中下游下游Long-termReduction（长期降压）•高血压是病程长达数十年的慢性疾病，只有对患者进行长达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，这已被大量研究所证实。而且，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。EffectiveReduction（有效降压）•ESH/ESC2007高血压治疗指南指出：•对于所有高血压患者，降压目标为140/90mmHg以下；•而对于高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等），血压应至少降至130/80mmHg以下。CombinationTherapy（联合治疗）•为了血压尽快达标，2/3高血压病人需要2种以上降压药联合降压，联合降压是必由之路。10mmHg法则充分表明了一种降压药（A）仅降低SBP10mmHg。若要使SBP下降20mmHg，则需加用另一种降压药（B）。A+B降压效果大于A或B药的剂量翻倍，且副作用较低。•因此，JNCⅦ明确指出：血压＞160/100mmHg，初始治疗应采取两种降压药联合治疗。如何选择有效的联合降压方案，不同指南提出不同方案。英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会―2006年《高血压治疗指南》根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程（2007年）ARB/ACEI+DCCB+β-B目前主流联合方案CCB+ARB/ACEITotalRiskReduction（降低总危险）•ESH/ESC2007高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。•根据患者合并危险因素情况，使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物，体育锻炼，饮食及行为治疗，都属于总危险治疗策略。综合强化治疗比一般治疗要好•各项指标目标值1.HbA1C6.5%2.TC175mg/dL，TG150mg/dL3.SBP130mmHg，DBP80mmHgSTENO-2研究小结•随着循证医学的不断发展与完善，对高血压及其相关危险因素和伴随疾病的研究提示，需对高血压患者的心血管事件及死亡风险进行评估，区分出低、中、高及极高危患者，在治疗上采取控制总危险策略-不仅控制高血压本身，还要逆转所有危险因素，这是降低心血管事件及死亡危险的关键。动态血压监测的临床意义动态血压的参数学习内容1.中心动脉压2.诊室血压与动态血压3.动态血压监测的参数肱动脉压与中心动脉压•所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压，众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压。•正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压，通常升高10－15mmHg，随着年龄增大，压力波传递速度增快，两者逐渐接近。150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age68yearsAge54yearsAge24yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliacarteryFemoralartery中心动脉压、周围动脉压与年龄的关系随着年龄增长，中心动脉压升高，心血管事件增多中心动脉压与年龄的关系药物与中心动脉压A为中心动脉压、B为肱动脉压CAFÉ:肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=.07125.5121.2P.000100.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmHg中心动脉收缩压平均差异(AUC)=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平882483293694754065082783901261011042血压的“点”与“全景”平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊室血压常规测量时间动态血压给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.诊室血压与动态血压清晨血压波动凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”动态血压监测1.谷峰比值（trough-to-peak，T/Pratio）2.平滑指数（smoothnessindex，SI）3.血压昼夜节律分型4.动态血压的诊断标准5.动态血压的临床意义谷峰比值（trough-to-peak，T/Pratio）•是目前降压药物疗效评价的一个重要指标，定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值，反应药物作用维持时间和平稳程度。•谷峰比值＞50%表示日服一次可24小时平稳降压。•谷峰比值计算方法，目前多采用的方法是取1小时和2小时时间段计算谷峰比值。平滑指数（SmoothnessindexSI）•是一个新的反映药物平稳降压的指标，定义为应用降压药物后每小时降压幅度的平均值（ΔH）与每小时降压幅度的标准差(SDΔH)的比值，即SI=ΔH/SDΔH，可反映降压的平稳性。•SI越高，药物24小时降压效果越均衡；SI包含了整个24小时内每小时的血压变化信息。•研究提示平滑指数重复性优于谷峰比值，能可靠地反映降压药物的平稳降压作用。血压昼夜节律分型标准节律分型夜间BP较日间下降比值1、杓型R=10%~20%2、非杓型10%＞R＞0%3、反杓型R＜0%4、超杓型R＞20%R=日间平均血压－夜间平均血压日间平均血压5、清晨高血压：以6:00~8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20-25%；也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。血压昼夜节律分型分为正常的血压昼夜节律（杓型）和异常的血压昼夜节律（包括非杓型、反杓型、超杓型和凌晨高血压四种类型）。血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%~20%10%20%血压昼夜节律分型临床意义1.杓型：即夜间血压适度下降，大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。2.非杓型：即夜间血压下降不明显，多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加。3.反杓型：即夜间血压高于日间血压，见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。4.超杓型：即夜间血压过渡降低，见于老年高血压患者，超杓型高血压患者脑卒中的发生率增加，同时心、脑、肾等靶器官受损的机会及严重程度明显增加。5.清晨高血压：即清晨血压骤升，高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。动态血压监测•正常参考值：24h130/80mmHg白昼135/8