高血压治疗策略的改变-lec9981

高血压治疗策略的改变DrSunitaDodaniFamilyMedicineDepartmentTheAgaKhanUniversityKarachi,Pakistan目的报告结束时我们能够：知道高血压治疗最新的指南。根据JNC-VI指南定义高血压。讨论JNC-VI推荐的诊疗方案。说明信息提供者在患者依从性中作用。了解逐步治疗的一些争论。新指南美国联合会（JNC)6有关高血压预防、诊断、评估和治疗的报道（JNC6)－1997世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH),针对初级保健医生处理高血压的指南－1999英国高血压协会对高血压处理的指南－1999国内：巴基斯坦高血压联盟国家合作组对高血压的首次报道－1998JNC6(总结循证医学和共识）逐步讨论高血压的诊疗涵盖诸如美国黑人、孕妇和合并其它疾病状态的特殊人群的治疗策略定义正常高血压分三组18岁以上成人高血压分三期18岁以上成人血压分类种类收缩压舒张压(mmHg)(mmHg)最佳120并且80正常130并且85正常高值130－139或者85－90高血压1期140－159或者90－992期160－179或者100－1093期180或者110高血压治疗策略的改变（续）2次以上不同时间的随诊、每回测量2次以上，其平均值血压升高（140mmHg)则为高血压坐在椅子上，上臂平放,齐心脏水平在测量血压之前30分钟不能吸烟或者喝咖啡袖带长度应该是被测上臂周径的80％高血压治疗策略的改变（续）测量血压必须在休息5分钟以后进行。重复测量血压至少间隔在2分钟以上，取平均值，如果两次测量的血压相差5mmHg以上应重复测量紧张的患者血压可以升高，导致误测（白大衣高血压）高血压治疗策略的改变（续）大多数人的血压随着年龄的增长而升高但是血压升高不能看成老龄化的一部分单纯收缩压升高被认为是收缩压大于140mmHg，而且舒张压小于90mmHg治疗三种方式改变生活习惯合理的药物治疗（根据患者特点个体化用药）专业的卫生保健支持增强依从性改变生活习惯改变生活习惯对各期高血压均有效，并且是正常高限血压和1期高血压患者的首选方案改变生活习惯（续）减肥：同时降低胆固醇和糖尿病腹型肥胖者患高血压的风险上升腰围：女性34cm男性39cm运动快速步行保持40－60％的最大活动强度运动30－45分钟一般最大活动强度由心率决定（220－年龄×0.4或0.6）高血压治疗策略的改变（续）DASH：膳食方案预防高血压和糖尿病膳食一样，DASH膳食包括一些特殊的膳食及饮食的用量与糖尿病膳食不同，DASH膳食没有提供食物换算的方案食物来源以蔬菜为主每天仅有2－3种动物蛋白供应高血压治疗策略的改变（续）限钠：尤其对于美国黑人老年人糖尿病患者钠的摄入控制在75mg/day或更少（可以使收缩压降低5mmHg,舒张压降低2.6mmHg)戒烟节制饮酒：10oz葡萄酒2oz威士忌24oz啤酒初始药物治疗逐步治疗1.一线：利尿剂或者ß受体阻滞剂2.新药：当患者对初级药物治疗没有反应或者存在合并症时，应该考虑应用钙通道阻滞剂（CCB)，ACE抑制剂(ACEI)，血管扩张剂等3.由于其副作用,肾上腺素能药物仅作为最后的选择为你的患者选择合适的药物治疗方案的选择依赖于：血压升高的程度合并的危险因素靶器官损害心血管疾病（CVD)的临床表现和并存的临床情况(ACC)危险分层心血管疾病危险因子靶器官损害（TOD)并存的临床疾病用于危险分层的危险因素•收缩压和舒张压水平•男性55岁•女性65岁•吸烟•总胆固醇6.5mmol/l•糖尿病•早发心血管病的家族史•左心室肥大（心电图，超声心动图，X线）•蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高1.2-2mg/dl（106-177μmol/L•超声或者放射学依据证实存在粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉和主动脉）脑血管疾病缺血性卒中脑出血一过性脑缺血发作心脏疾患心肌梗死心绞痛冠脉血管重建充血性心力衰竭危险分层（续）心血管疾病危险因子靶器官损害（TOD)并存的临床疾病2.其它影响预后的可逆性因素•HDL降低•LDL升高•糖尿病患者微量白蛋白尿•空腹血糖受损•肥胖•久坐的生活习惯•纤维蛋白原上升•高危因素社会经济和种族问题•高危的地理区域•灶状或者广泛的视网膜动脉病变(视网膜病变）肾脏疾病糖尿病肾病用药剂量及联合用药若不需要紧急降压，可以每天给药一次间隔4-6周随访来观察效果如果能够赖受药物但是疗效甚微，可以考虑逐步增加剂量或者加药直到血压控制当血压控制充分地控制后可以逐步减量许多高血压患者需要联合用药才能使血压降到目标水平用药剂量及联合用药（续）不同种类的药物联合时可以强化降压效果小剂量的两种药物联合应用可以获得较好的疗效和较少的副反应例如：利尿剂＋ß阻滞剂利尿剂＋ACEICCB＋ACEI当单一治疗无效时，固定剂量的联合用药方便且易于接受用药剂量及联合用药（续）老年高血压：初始药物治疗利尿剂CCB合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物糖尿病合并蛋白尿ACEICCB（所有类型ACEI血管紧张素受体阻滞剂（ARB)谨慎使用利尿剂ß阻滞剂心衰ACEI利尿剂卡维地洛洛沙坦ß阻滞剂CCB单纯收缩性高血压利尿剂CCB（非二氢吡啶类）长效制剂ACEI血管紧张素受体阻滞剂(ARB)ß阻滞剂合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物心肌梗死ß阻滞剂(无内在拟交感活性）ACEI降低心梗后死亡率利尿剂ACEIARB非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维拉帕米）二氢吡啶类CCB，如硝苯地平（迅速释放加重心肌缺血）美国黑人利尿剂CCB（所有类型）ARBß阻滞剂ACEI房性心动过速/房颤ß阻滞剂CCB（所有类型）利尿剂ACEIARB合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物心绞痛ß阻滞剂CCB利尿剂ACEIARB糖尿病小剂量利尿剂（密切监测）ACEIARBCCB（所有类型）ß阻滞剂血脂异常ARBACEICCB（所有类型）警惕使用利尿剂ß阻滞剂合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物原发性/老年性震颤ß阻滞剂ACEIARBCCB利尿剂甲状腺功能亢进ß阻滞剂偏头痛ß阻滞剂（非内源性拟交感活性）非二氢吡啶类CCB利尿剂ACEIARB二氢吡啶类CCB合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物骨质疏松噻嗪类利尿剂ACEI，ARBCCB，利尿剂围手术高血压ß阻滞剂前列腺疾病ARB利尿剂ACEI（肾功能严重功能不全时禁用）肾功能不全ARBCCB（所有类型）ß阻滞剂WHO/ISH高血压治疗指南要点：运用分级而不是分期来评估高血压，其它评估指标和JNC-VI相同。在WHO/ISH高血压指南中，用1，2，3级取代了JNC-VI中的轻中重分级临界高血压是1级高血压的亚组，如收缩压140－149mmHg,舒张压90－95mmHg英国高血压协会高血压诊疗指南要点：运用分级而不是分期对高血压分类对冠心病危险因素进行评估和分层单纯收缩期高血压定义为：收缩压160mmHg,舒张压90mmHg对高血压患者使用阿司匹林进行1级预防对高血压患者使用他汀类药物咨询专科的指征有急诊治疗指征的：恶性高血压、可能出现并发症的高血压初次评估时发现有必要进一步查明病因的需要评估治疗中的问题及治疗失败的原因时一些特殊情况：波动很大的血压，白大衣高血压，妊娠结论与既往的指南不同，JNC-VI这些新指南提出将进展期高血压控制到理想水平的观念对老年患者，将血压控制到140/90mmHg或更低是可以接受的改善生活习惯可以单独应用于低危患者，而在高危患者中可以联合药物治疗结论（续）无合并症的高血压患者首选药物是利尿剂或ß阻滞剂糖尿病合并蛋白尿患者首选ACEI对于心衰或者收缩功能障碍的患者首选ACEI和/或利尿剂老年患者收缩性高血压首选长效二氢吡啶类CCB在评估和稳定高血压治疗的随访中，应该经常监测血压和评估其它危险因素随访对建立良好的医患关系及教育患者非常重要改善生活习惯,减肥戒烟,规律运动,限钠和节制饮酒疗效不佳继续改善生活习惯，开始药物治疗疗效不佳增加剂量由其它药物取代增加不同类型的药物无效增加第二种或第三种药物无效咨询专科表1：高血压治疗程序高血压治疗策略的改变（续）目标：JNC-VI中老年患者的目标血压为140/90mmHg以下高血压治疗策略的改变（续）利尿剂降低血容量扩张外周血管强化其它降压药的疗效注意：肾脏疾病，痛风，糖尿病，血脂异常从小剂量开始受体阻滞剂:选择性1阻滞剂:从小剂量开始，逐渐增量在慢性阻塞性肺气肿（COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功能下降患者中不能应用ACEI:糖尿病合并蛋白尿患者慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者危险分层与预后评估:心血管和/或其它危险因素血压（mmHg)1期SBP140-159DBP90-992期SBP160-179DBP100-1093期SBP180DBP1101:无危险因素低危中危高危2:1-2危险因素中危中危极高危3:3个及以上危险因素或合并糖尿病，TOD高危高危极高危4:ACC极高危极高危极高危高血压药物选择:药物强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂心衰老年性高血压收缩性高血压糖尿病痛风血脂异常性活跃的青年人ß受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后心动过速心衰妊娠糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病心脏传导阻滞血脂异常运动员体力劳动者周围血管疾病高血压药物选择:药物强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症ACEI心衰左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症心脏传导阻滞CCB心绞痛老年性高血压收缩性高血压周围血管疾病充血性心力衰竭高血压药物选择:药物强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症α受体阻滞剂前列腺增生糖耐量异常血脂异常体位性低血压ARB其它药物有副作用时（如ACEI)心衰妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症心脏传导阻滞参考文献BMJ1999Sep4;319:630-635-BritishHypertensionSocietyguidelinesforHypertensionmanagement1999;SummaryNEW:9-13Editorial-BritishguidelinesonmanaginghypertensionWorldHealthOrganization-InternationalSocietyofHypertension-1999WHO-ISHGuidelinesforthemanagementofHypertension-JournalofHypertension(seeonlinearticles,Volume17,Issue2,pages151-183,February1999).TheSixthReportoftheJointNationalCommitteeonthePrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressureJNC-V1-PDFformatfromtheNationalHeart,LungandBloodInstitute(NHLBI),NationalInstitutesofHealth(NIH)NEWupdatedURL2-11参考文献NHLBLJNCIVReferencesSheet.NationalGuidelineClearingHouse-BriefSummaryNEW:2-11.ArchivesofInternalMedicine1997Nov24BADLINK-NEWURL-waitingfor1997backissuestobeplacedon-line?JNCV1:timingiseverythingCommentary-Th