高血压综合管理新策略

1高血压患者多种危险因素综合管理郑州大学第二附属医院2014年1月心血管疾病是对人类健康最大的威胁20年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。2008年2015年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡癌症死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡……2008WHO:WORLDHEALTHSTATISTICS3不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)高血压肥胖胆固醇升高糖尿病……ASASAS心血管事件心血管病危险因素分类吸烟焦虑抑郁010002000300040005000600070008000低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重和肥胖缺乏体育锻炼高血糖吸烟血压升高危险因素相关死亡（以千为单位）WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks高血压位居引起死亡的十大危险因素之首高血压合并其他危险因素是雪上加霜协同促进冠心病发生发展吸烟尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化产物↑纤维蛋白原PAI-1血脂异常CRP血流动力学异常TNF-α脂肪细胞肥胖FFAVLDL↑TG↑HDL↓高血压中国人群中相当于3个心血管危险因素高血压+糖代谢异常高血压+血脂异常高血压+糖代谢异常+血脂异常高血压+吸烟（男性）高血压+缺乏体力活动高血压+高盐状态CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状赵冬，等.中国高血压合并多重心血管病危险因素现状——CONSIDER研究中国高血压患者合并心血管危险因素状况血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险因素7中国高血压合并危险因素患者陡增19.5%28.7%17.2%无1种CV危险因素≥3种CV危险因素百分比（%）34.6%2种CV危险因素CV危险因素：•血脂异常•高血压•吸烟•超重5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素≥3个危险因素患者比例%GuDF,etal.Circulation.2005;112:658-665.赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议2010年≥1个危险因素94.2%2001年≥1个危险因素80.5%14690例5206例高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预中国、美国、欧洲《高血压指南》强调高血压是一种血管综合征高血压是“全球死亡风险最高的疾病”心血管病杂志2011年1月第39卷第1期2011年中国心血管病预防指南细化血压管理戒烟血脂管理血糖管理生活方式管理高血压患者多重危险因素综合管理10高血压是“生活方式病”一、改变生活方式是预防高血压的基石JNC8生活方式管理•全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、增加体力活动对降低血压有一定帮助.•需要获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的意识.12低盐(5g)多吃蔬菜水果全谷类限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入13最好的运动方式：步行30~40分钟/天5天/周每周150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动或相同程度中强度和高强度结合的有氧运动每次运动至少应持续10分钟以上运动对血脂的影响•有氧运动使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）分别降低3~6mg/dl和6mg/dl。•对甘油三酯和HDL-C没有显著影响；•抗阻力训练可以使LDL-C、甘油三酯和non-HDL-C降低6~9mg/dl，对HDL-C没有影响。体力活动对血压的影响•中~高强度的有氧运动连续进行12周、每周3~4次、每次平均约40分钟，可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低2~5mmHg和1~4mmHg。戒烟•吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外，通过促进政府立法避免二手烟的危害，可起到事半功倍的效果。•鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融入日常临床工作中。17詹姆斯·里帕《心脏健康之路》2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）18男性：腰围＜90cm女性：腰围＜85cm关注患者的焦虑和抑郁情绪不增加患者的精神负担ESC欧洲高血压指南2009ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南•2012KDIGO：CKD血压管理指南2009201120072012•2012加拿大指南2103年JNC8为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南20132013ADA糖尿病指南2013ESC高血压指南二、高血压患者降压管理2103年AHA/ACC2013年6月14日ESH/ESC联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151100120140160180200分级708090100110120舒张压mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症2013ESH/ESC高血压分级、分类、分期“立体化”三维管理理念分层原发继发其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危中危高危1-2个危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至很高危有症状的CVD，CKD4期及以上或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素2013ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义2013年ESH/ESC高血压新指南新增肥胖为心血管风险分层危险因素之一EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013年指南新增加肥胖这一危险因素2013ESH/ESC高血压指南推荐•心血管高危和低危患者统一目标值＜140/90mmHg•糖尿病患者目标舒张压推荐降至85mmHg•老年高血压SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；•80岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg2013有效控制高血压科学建议要点•降压目标值为＜140/90mmHg•☆突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位•☆不再推荐β阻滞剂作为一线降压药•改善生活方式的基础上，推荐联合使用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或ARB）或CCB联合，或ACEI与CCB联合。2013年11月15日AHA/ACC/CDC“高血压管理科学建议”推荐•1级高血压（收缩压140–159mmHg或舒张压90-99mmHg），要改变生活方式，并考虑应用噻嗪类利尿剂；•2级高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg），在改善生活方式基础上，推荐联合使用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或ARB）或CCB联合，或ACEI与CCB联合。2013年12月18日JNC8报告•新指南根据年龄对降压目标值区分为：•≥60岁患者血压目标值为＜150/90mmHg•＜60岁者目标值为＜140/90mmHg•≥18岁的糖尿病和慢性肾病患者目标值为＜140/90mmHg。JNC8报告《2014年成人高血压管理指南》2013年ADA糖尿病指南高血压患者目标值•＜140mmHg/＜80mmHg•更低的收缩压，如＜130mmHg对于特定人群，如年轻患者可能是合适的，如果不经过过度降压治疗就能达到。2013年9月13日《中国高血压患者教育指南》•我国高血压患者超过2.6亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其原因是多方面的•制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。•制定《中国高血压患者教育指南》是慢性病防治的需要•高血压教育需要规范化降压达标，改善高血压控制率是中国高血压面临的主要任务•我国高血压患者血压达标控制率低于10%•一般患者，在能耐受情况下，逐步把血压控制到140/90mmHg以下,是保证降压获益的根本。•老年患者，降压目标为150/90mmHg，如能耐受可进一步降低。•血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需做到平稳达标、尽早达标和长期达标（指长期随访中大多数时间血压达标）。2010年中国高血压防治指南推荐高血压管理的3G理念中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.即：平缓达标即：晨起达标即：长期达标抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压诊室血压140/90mmHg诊室血压测量家庭血压测量≥135／85mmHg动态血压监测≥130／80mmHg诊室外血压2013ESH高血压指南更加关注诊室外血压顾“诊断”兼“评估”EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”隐匿性高血压高血压正常血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg)诊室血压（mmHg)Hypertension2002;40:795-796管理精髓是----管理清晨高血压“清晨四最”•血压最高•血压变异最大•药物浓度最低•CVD风险最高血压管理，清晨突破清晨心脑血管事件高发，与清晨血压升高重合BrJCardiol.2008;15:31-34.2012最新文献：清晨血压升高还可导致多种血管并发症增加YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.转变观念，优化高血压患者管理？从医院到家庭进行血压管理家庭—高血压患者的院外细化管理强化自我管理意识！强化社区管理内涵！清晨诊室外血压（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）1、清晨家庭自测血压（即：患者起床后服药前测量血压）2、动态血压监测JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.2013欧洲高血压学会（ESH）家庭自测血压指南推荐：清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？——清晨血压的测量强调诊室外血压监测的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151诊室外血压与高血压导致的器官损害，特别是左室肥厚关系更密切;诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡；强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）家庭自测血压更能客观地反映血压状况•高血压病患者可以通过长期定时自测血压了解血压波动和降压效果。•24小时昼夜血压波动是很大的，24小时血压波动可达到50/20mmHg，而夜间血压最低c清晨血压较高。通过动态血压监测了解昼夜血压变化。建议自测血压的几个时段•一是每日清晨睡醒时测血压•二是服降压药前测血压•三是服降压药后2~6小时测血压•四是在刚开始服用降压药或换用其他药物•每隔数小时测量一次，或24小时动态血压监测，以确认降压效果及血压是否有波动清晨血压管理的目标FamilyPractice.201