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临床执业（助理）医师实践技能培训体格检查考助理执业医师执业医师……体格检查、基本操作（第二站）通过对病员进行问诊、查体（体格检查）、综合分析、诊断、治疗方案、……、出院。问诊、查体诊疗病人首要的、必须的基本功定义：体格检查定义：体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。体格检查的方法4种?5种?体格检查的方法5种:视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊过去是4种，增加了嗅诊体格检查的基本要求：1.应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。2.检查过程中，应注意避免交叉感染。3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。体格检查的基本要求：4.医师应站在患者右侧。检查患者前，应有有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者的密切配合。检查结束应对患者的配合表示感谢。5.检查患者时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。体格检查的基本要求：6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7.体格检查要按一定的顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者；力求规范的检查顺序。体格检查的基本要求：8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位的对照检查。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。体格检查的特别说明：1.独立完成；2.注意“爱伤意识”和“考生素质”（1）检查前有暖手动作，尽量减少被检查者体表暴露时间。（2）告知被检查者体格检查的内容和配合方法，态度和蔼。体格检查的特别说明：（3）着装（工作服）整洁，仪态、举止大方，语言文明。在体检过程中操作规范，认真细致，表现出良好的医生素质。3.注意病人的体位：坐位、卧位、站位。2013年临床执业医师实践技能考试大纲一、职业素质(一)医德医风(二)沟通能力(三)人文关怀一、一般检查一般检查对于了解患者的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义。它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。检查的内容包括:性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表现、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。体格检查(一)全身状况1.性别多数正常人性征明显，性别容易判断2.年龄年龄与疾病的发生和预后判断密切相关，所以应该确定3.生命体征生命体征是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解患者病情变化的重要指标之一。(1)测体温包括口测法、肛测法、腋测法。其中以腋测法应用较多。腋测法:正常值为36～37。C体格检查(2)脉搏指动脉的搏动（一般检查挠动脉）检查方法:检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于挠动脉近手腕处，以适当压力触摸挠动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。体格检查(3)血压指动脉血压（非常重要的生命体征）1)检测方法血压测量有两种方法，即直接测量法和间接测量法。①直接测量法:一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力;②间接测量法:使用血压计进行测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。体格检查2)血压计测量血压的方法与步骤注意事项：检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息5～10分钟。体格检查2)血压计测量血压的方法与步骤先检查血压计水银柱是否在0点；然后检查血压计水银柱0点、被检查者肘部、与心脏是否在同一水平。将血压计袖带缚于上臂:气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘横纹2～3cm。将听诊器膜型体件置于……。体格检查2)血压计测量血压的方法与步骤听诊器体件在气袖下面？下缘？测血压2次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。体格检查4.发育(包括身高、体重、头围)和体型正常成人身体上部量与下部量之比约1:15.营养状态6.意识状态7.语调和语态8.面容表情9.体位患者卧位时身体所处的状态。某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。常见体位有:自主体位;被动体位;强迫体位。体格检查10.姿势与步态11.体味或呼吸气味被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味；某些农药中毒的特殊气味。体格检查一、一般检查(二)皮肤检查检查内容包括:颜色、温湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、溃殇和糜烂、瘢痕和毛发。体格检查一、一般检查(三)淋巴结的检查检查方法：视诊和触诊。触诊是检查淋巴结的主要方法：将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。体格检查头颈部淋巴结和腋窝淋巴结检查（1）、头颈部淋巴结体位正确：嘱被检查者头稍低或偏向检查侧，放松肌肉。手法正确：检查者手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。体格检查（2）、腋窝淋巴结检查检查者站在被检者对面，嘱被检查者两臂放松。检查左侧腋窝淋巴结：检查者应以左手握住被检查者左手腕，将其前臂稍外展，以右手插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群。（3）、如何描述肿大淋巴结？部位、大小（＊＊＊cm3）与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。体格检查一、一般检查(三)外周血管检查1、脉搏检查主要是触诊浅表的动脉，一般多检查桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉(如颈动脉、股动脉、足背动脉等)的搏动。通常用3个手指(示指、中指和环指)的指腹进行触诊。观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。2、血管杂音动脉杂音多见于局部血流丰富(如甲状腺功能亢进症)、血管狭窄(粥样硬化、大动脉炎)。体格检查二、头部检查(一)眼检查外眼检查:包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动瞳孔的大小与形状体格检查二、头部检查(一)眼检查1、眼球运动检查检查者置目标物（笔或指尖）于被检者眼前30～40cm处，告知被检者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行。每一个方向代表一对配偶肌的功能2、眼球集合反射检查告知被检者头部不动，双眼注视1m以外目标物，然后将目标物逐渐移近距眼球约5～10cm，正常反应是双眼内聚、瞳孔缩小。体格检查3、瞳孔直接与间接对光反射检查（1）直接对光反射：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化情况。（2）间接对光反射：以一手立于被检者鼻梁部挡住光线（以防光线照射到被检查之眼而形成直接对光反射），将光线照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔变化。正常反应是瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复正常大小。体格检查口咽部扁桃体:体格检查三、颈部检查（一）甲状腺触诊1、甲状腺峡部触诊：检查者位于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指）从胸骨上窝向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。2、甲状腺侧叶触诊：（1）前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，被检查者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。体格检查（2）后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，用示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。（用同样方法检查另一侧甲状腺）体格检查（二）气管检查方法嘱被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，再将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。向健侧移位，见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。向患侧移位，多见于……。体格检查颈动脉搏动触诊(血管检查)：检查者用拇指轻置于被检查者一侧颈动脉搏动（甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）处，以右拇指触诊被检查者左侧颈动脉，或以左拇指检查右颈动脉，触知并比较两侧颈动脉搏动。（如同时压两侧颈动脉，禁止！！！）体格检查四、胸部检查(一)胸部体表标志和主要垂直标志线1、主要胸部体表标志锁骨上、下窝、胸骨上窝、胸骨角、腋窝。2、主要垂直标志线前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线。体格检查(二)胸部视诊的内容1、胸廓外形：桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸。2、呼吸运动：女性…?成年男性及儿童…?3、呼吸频率，呼吸过速（频率＞20次/分）、呼吸过缓（频率＜12次/分）。4、呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。5、肋间隙。6、乳房。7、心尖搏动。体格检查（三）胸部触诊内容和方法1、胸部（廓）扩张度触诊方法前胸廓扩张度的测定：检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱被检查者深呼吸，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度是否一致。体格检查2、语音震颤触诊检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复轻发低音调“yi”长音，通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。3、胸膜摩擦感触诊检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。体格检查（四）胸部叩诊1、间接叩诊（1）以左中指的第一、二指关节作为叩诊板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行，贴于叩击部位表面，右手中指指端以右腕关节和掌指关节活动为主，每次叩2-3次，叩击力量均匀，轻重适当。在叩肩胛区时，左手板指可以与脊柱平行。（2）顺序正确：首先检查前胸，叩诊从第2肋间开始，沿锁骨中线、腋前线，左右对比，上下对比；自上而下，逐个肋间进行叩诊。其次检查侧胸壁，最后叩诊背部。体格检查2、叩出右肺下界（肩胛线）移动范围（1）首先在平静呼吸时，于被检查者右肩胛线上叩出右肺下界的位置。（2）嘱被检查者深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该右肩胛线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的右肺（肩胛线）下界的最低点。（3）嘱被检查者恢复平静呼吸后，做深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，直至浊音变为清音，即为深呼气的右肺（肩胛线）下界的最高点，测量出最高点与最低点之距离为右肺（肩胛线）下界移动度。（成人肺下界移动范围：6～8cm）一般腋中线及腋后线上的移动度最大体格检查（五）胸部听诊顺序及内容1、顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且注意上下、左右对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸；深呼吸有助于发现不明显的体征。2、正常人能听到哪些呼吸音（1）气管呼吸音：胸外气管部位；（2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。（3）支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部；（4）肺泡呼吸音：除上述部位外的肺野部位，如乳房下部及肩胛下部、腋窝下部、肺尖及肺下缘。体格检查（五）胸部听诊顺序及内容3、异常呼吸音啰音胸膜摩擦音体格检查乳房检查视诊：触诊：体格检查（六）心脏视诊1、视诊方法（1）被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部、上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（2）站在被检者右侧，其视线先与胸部同水平开始视诊，然后正俯视整个前胸。2、视诊主要内容（1）心前区有无异常隆起与凹陷。（2）心尖搏动位置及范围。（3）心前区有无异常搏动。3、正常人心尖搏动位置及范围（1）位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm（2）范围：搏动范围直径为2.0～2.5cm体格检查（七）心脏触诊1、手法：