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1怀化医专《病理学与病理生理学》教案编号2008学年下学期授课教师刘逢吉教研室主任审核签名吴和平教学课题细胞、组织的适应、损伤与修复课时授课时间9月1日9月2日9月3日9月4日9月5日4星期一星期二星期三星期四星期五星期六授课对象07级临床医学专业班级9－125－81-417-2013-16目的要求1.掌握萎缩的概念、病变、分类。2.熟悉肥大、增生的概念和分类、了解肥大和增生的区别与联系。3.掌握化生的概念、常见的化生类型。4.掌握变性的概念、分类和各主要类型的形态学改变。5.熟悉细胞的死亡和凋亡的概念及形态学特点。6.掌握坏死的概念、分类、病变特点及结局。教学重点及难点1.萎缩的概念、形态学特点及分类。2.化生的概念及分类。3.变性的概念、细胞水变性、脂肪变性和玻变的形态特点。4.坏死细胞核的改变、坏死的分类及病变特点。5.凋亡与坏死的区别。教法与学法1.肥大、增生、萎缩、化生简单讲授，重点放在变性和坏死两部分。2.多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。3.启发式、提问式讲授。4.讲授结束时，小结重点和难点的部分。5.布置课外思考题。课型理论课教学手段多媒体课件教学教学内容与时间分配1.细胞、组织的适应、损伤150min2.损伤的修复45min3.小节5min复习思考题1.熟悉细胞和组织的适应的表现形式。2.掌握变性的概念、细胞水变性、脂肪变性和玻变的形态特点。3.掌握坏死细胞核的改变、坏死的分类及病变特点。参考资料1.吴和平主编.《病理学》第一版.北京.北京大学医学出版社.20072.陈莉主编.《病理学》双语版.北京.科学出版社.20053.Kumar,V.等主编.《BASICPATHOLOGY》北京北京大学医学出版社.20034.李玉林主编.病理学.第六版.北京.人民卫生出版社.20045.叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社.20046.高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京.人民卫生出版社.2001自评本次课利用“病例导入式”教学法进行教学，从解剖病例着手提出问题，运用启发式教学法，由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。2第一章细胞、组织的适应、损伤与修复概念：适应（adaptation）:指细胞或由其构成地组织、器官能够耐受内、外环境中各种有害因子的刺激作用而得以存活的过程。形态上表现为萎缩、肥大、增生、化生。损伤（injury）:指细胞和组织遭受内、外环境不能耐受的有害因子的作用时即可发生损伤。分为可复性损伤和不可复性损伤。引起变性或死亡与有害因子的强度和性质及受累组织和细胞的种类有关。常温下大脑缺氧后能复苏的时间为5~10分钟，肝：30~35分钟，肺：60分钟，肾：60~180分钟。第一节细胞和组织的适应与损伤一、细胞和组织的适应。（一）肥大（hypertrophy）细胞、组织和器官的增大。可分为生理性肥大和病理性肥大。1．代偿性肥大细胞肥大及其组成的组织和器官体积增大，重量增加，功能增强。32．内分泌性肥大由激素引发的肥大称内分泌性肥大。如：妊娠期子宫和哺乳期乳腺的肥大。代偿而肥大的器官超过其代偿限度时便会失代偿。如：肥大心肌的失代偿→心衰。假性肥大：组织、器官的细胞（实质）萎缩时，常继发其间质（主要是脂肪组织）增生，有时使组织、器官的体积比正常还大，称假性肥大。发育不全（hypoplasia）:器官先天的部分性和完全未发育所致的体积小分别称为发育不全和不发育（agenesis）。（二）增生（hyperplasia）指实质细胞数目增多。分为代偿性增生（如：低钙血症引发的甲状旁腺增生）；内分泌性增生（如：妊娠期的子宫，哺乳期的乳腺）；再生性增生。受机体调控的细胞增生在引发因素去处后便可停止，而肿瘤细胞属于失控性增生，但是过渡增生的细胞有可能演变为肿瘤性增生。（如：宫颈上皮非典型增生）。（三）萎缩（atrophy）4指发育正常的器官、组织的实质细胞体积缩小。可以伴发细胞数量的减少。1．生理性萎缩青春期胸腺萎缩；停经后卵巢、子宫、乳腺萎缩。2．病理性萎缩（1）营养不良性萎缩：如：脑动脉硬化时，因慢性缺血所致的脑萎缩；饥饿、慢性消耗性疾病由于蛋白质等营养物质摄入不足引起的全身性萎缩。（2）压迫性萎缩：如尿路梗阻时因肾盂积水引起的肾萎缩。（3）废用性萎缩：久病卧床时的肌肉萎缩，骨质疏松。（4）神经性萎缩：脊髓灰质炎所致的肌肉萎缩。5（5）内分泌性萎缩：如：因腺垂体肿瘤或缺血坏死等引发的肾上腺萎缩，严重时还可致甲状腺、性腺和全身性萎缩（simmonds综合征）。肉眼观：体积缩小，质量减轻，颜色变深。镜下观：实质细胞体积变小，数目减少，胞质与胞核均较深染，间质结缔组织可增生。对机体影响：适应低代谢水平；脑萎缩可致智力下降，肌肉萎缩可致收缩力下降。（四）化生（metaplasia）一种已分化成熟的组织因受刺激因子的作用转化成另一种性质相似的成熟组织的过程。1．常见的类型（1）柱状上皮（如子宫颈管和支气管黏膜的腺上皮）、移行上皮等化生为鳞状上皮，称为鳞状上皮化生（鳞化）。6（2）萎缩性胃炎时胃黏膜腺上皮的肠上皮化生（肠化）（3）纤维组织化生为软骨组织或骨组织。2．生物学意义如：呼吸道纤毛柱状上皮的鳞化一定程度上强化了局部抗御环境因子刺激的能力，另一方面减弱了黏膜的自净机制。另外，化生的上皮可发生恶变，如：支气管黏膜发生鳞癌，胃黏膜发生肠型腺癌。二、组织和细胞的损伤（可表现为变性和细胞死亡）（一）变性（degeneration）实质细胞或组织受损伤而发生代谢障碍所致细胞或细胞间质出现一些异常物质或正常物质数量显著增多,常伴有功能下降。引起细胞、组织损伤的原因常见的有：缺氧、化学物质和药物、物理因素（机械性、高低温、高低气压、电流、射线等）、生物因素7（细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等）、内分泌因素、免疫反应、遗传因素、心理社会因素等。常见的变性：1．细胞水肿（cellularswelling）：即细胞内水分的增多。（1）常见原因：感染、中毒、缺氧、高热等。好发于肝、心、肾等实质细胞的胞浆。（2）机制：病因使细胞线粒体受损伤→钠泵障碍→细胞内水、钠增多→水肿。（3）病理变化：肉眼：组织器官体积增大，色泽混浊，似开水烫过。切面隆起，边缘外翻。镜下：细胞肿胀，胞质疏松淡染，重度水肿的细胞称气球样变。8（4）临床意义：原因消除→恢复正常；较严重时→功能下降；进一步发展细胞脂肪变性或坏死。2．脂肪变性（fattydegeneration）指脂肪细胞外的细胞中出现脂滴或脂滴明显增多。主要是甘油三脂的蓄积。多发生于肝细胞、心肌纤维和肾小管上皮。（1）原因：感染、中毒、缺氧、营养不良等有害因素引起细胞内脂肪代谢障碍。（2）病理变化：肉眼观：组织器官体积增大，胞质内出现大小不同的空泡（脂肪滴被有机溶剂溶解），细胞核被脂滴挤压而偏位。若用苏丹Ⅲ染色则显示脂滴为橘红色。脂肪肝：显著弥漫性肝脂变称为脂肪肝。9（3）临床意义：轻度脂变，原因消除后恢复正常。严重脂变→功能降低，甚至坏死。3．玻璃样变性（hyalinechange）指细胞内，纤维结缔组织间质或细动脉管壁等在HE染色中呈现均质、红染，毛玻璃样半透明的蛋白质蓄积,似玻璃样物质。（1）细胞内玻璃样变（2）结缔组织玻璃样变肉眼观：灰白色，均质半透明、较硬韧。镜下观：胶原纤维增粗、融合、纤维细胞明显减少，血管很少。（3）血管壁玻璃样变性：常见于缓进性高血压病患者,弥漫的累及肾、脑、脾和视网膜等处的细动脉。玻变的细小动脉壁因有蛋白质蓄积而增厚、均质性红染、管腔狭窄，可致血管变硬，血液循环外周阻力增加，局部缺血。管壁弹性减弱，脆性增加，可继发扩张和破裂出血。104．黏液样变性（mucoiddegeneration）指间质内有粘多糖（透明质酸等）和蛋白质的蓄积。常见于间叶组织肿瘤、风湿病、动脉粥样硬化及甲状腺功能低下。镜下：间质疏松，有多凸起的星芒状纤维细胞散在于灰蓝色黏液基质中。甲低→甲状腺激素减少→透明质酸酶活性减弱→黏液样物。（二）细胞死亡（组织、细胞遭受严重损伤）1．坏死（necrosis）是活体内范围不等的局部细胞死亡。死亡细胞的质膜（细胞膜、细胞器膜等）崩解，结构自溶（坏死细胞被自身的溶酶体酶消化）并引发急性炎症反应。此炎症反应细胞（中性粒等）释放溶酶体酶，促进坏死的发生和溶解。（1）基本病理变化：细胞死亡几小时后光镜下才可见死亡细胞呈现自溶性变化，表现为：①核固缩（pyknosis）:核缩小、凝集、呈深蓝色，提示DNA停止转录；②核碎裂（karyorrhexis）:表现为染色质崩解成致密篮染的碎屑，散在于胞浆中，核膜溶解；③核溶解（karyolysis）:染色质中的DNA和核蛋白被DNA酶和蛋白酶分解，11核淡染，甚至不见核的轮廓。胞质红染，胞膜破裂，坏死细胞进而解体，消失。最后坏死细胞和崩解的间质融合成一片模糊无结构的颗粒状红染物质。（2）坏死的类型：1）凝固性坏死（coagulationnecrosis）：坏死细胞的蛋白质凝固，还常保持其轮廓残影，灰白或灰黄色，干燥，质脆。好发于心、肝、脾、肾等。干酪样坏死（caseousnecrosis）是彻底的凝固性坏死，是结核病的特征性病变。坏死很彻底。镜下：不见坏死部位原有结构的残影，甚至不见核碎裂。肉眼观：坏死呈白色或略黄，细腻，形似奶酪。2）坏疽（gangrene）：多继发于动脉阻塞引起缺血性坏死,并因有腐败菌生长而继发腐败。分为干性、湿性和气性坏疽三种。干性坏疽：常继发于肢体，水分容易蒸发的体表组织坏死，由于坏死组织干燥，腐败菌感染一般较轻，边界清楚。湿性坏疽：常继发于肠管、胆囊、子宫、肺等与外界沟通，但水分不易蒸发的脏器坏死，也可继发于动脉受阻同时有静脉淤血的体表组织坏死，由于坏死组织含水份较多，腐败菌感染严重，边界欠清。干、湿性坏疽肉眼观呈黑色，与坏死局部来自红细胞血红蛋白Fe2+和腐败组织分解出的H2S形成硫化铁有关。气性坏疽：常继发于深在的开放性创伤，特别是战伤，合并厌氧的产气夹膜杆菌感染时，细菌分解坏死组织产生大量气体而呈蜂窝状,12可伴发全身严重中毒症状。3）液化性坏死（liquefactivenecrosis）：坏死组织因酶性分解而变为液态,常发生于含可凝固的蛋白少而脂质多的脑和脊髓,或含蛋白酶多的组织（如:胰腺）。化脓性炎症所形成的脓液，脂肪坏死和由细胞水肿发展而来的溶解性坏死都属于液化性坏死。4）纤维素样坏死（fibrinoidnecrosis）：发生于结缔组织和血管壁，是变态反应性结缔组织病（风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）和急进性高血压的特征性病变。镜下：坏死组织呈细丝、颗粒状的红染的纤维素样（纤维蛋白），聚集成块状无结构物质。呈强嗜酸性，状如纤维蛋白。坏死物可能是肿胀、崩解的胶原纤维或是沉积于结缔组织中的免疫球蛋白，也可能是由于血液中渗出的纤维蛋白原转变成纤维素。（3）坏死的结局1）溶解吸收：在局部引发急性炎症反应。坏死范围较少，被溶蛋白酶溶解液化，经淋巴管或血管吸收，碎片由巨噬细胞吞噬消化、13溶解吸收。2）分离排除：坏死灶较大难以吸收时，可通过多种途径排除。3）机化（organization）：指坏死物不能完全溶解吸收或分离排出，由新生的肉芽组织吸收、取代坏死物的过程。最终形成瘢痕组织。4）包裹、钙化：坏死灶较大，不能完全机化，周围纤维组织包绕。若有钙盐沉积，则发生钙化。（4）后果：与以下因素有关：①部位，如：心、脑则较严重；②坏死细胞的数量,如:肝细胞广泛坏死则严重；③器官的再生能力,如:肝细胞再生能力强,则易恢复；④发生坏死脏器的储备代偿能力,如:肾代偿力强,即使较大的坏死影响也小。2．凋亡（apoptosis）由基因控制的主动而有序的细胞死亡，是活体内单个细胞或小团细胞的死亡。第二节损伤的修复修复（repair）:指机体的细胞核组织受到损伤，有周围同种细胞的再生或纤维组织修补的过程。（1）由损伤周围的同种细胞来修复，称再生（regeneration）。若完全恢复了原组织的结构和功能，称完全再生。（2）由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修