血透室院感自查报告

血透室院感自查报告第一部分：血液透析室感染管理质量自查表201年月份血液净化室医院感染管理质量自查记录科主任：护士长：日期：年月日篇二：医院感染血液透析专项督导自查报告四川省中西医结合医院血液透析室感染控制管理自查报告2017.05.30我科自2017年初成立质控小组以来，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下：一、科室布局流程标识方面布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。三、医务人员管理情况着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。五、加强各种物品管理一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。3、配液间地面墙面无防水处理，墙体脱皮现象严重，洗桶池损坏，无地漏，无空气消毒装备和温控设施。针对以上不足之处，整改如下：1、库房问题已上报后勤保障部，等待整改库房。2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。3、配液间问题已上报后勤保障部，后勤保障部派专人来实地考察。六、加强血液透析病人感染监测初次进入透析病人每三月检查输血前检查，长期透析病人每半年进行输血前检查，并建立档案，针对乙肝表面抗体阳性病人建议患者自行注射乙肝疫苗。我院自2014年血透室成立以来无一例感染病人。四川省中西医结合医院血透室质控小组2017年5月30日篇三：医院血液透析室验收整改报告篇一：沧源县医院血液透析室整改报告沧源县人民医院血透室整改报告2013年9月3日省市级血液透析质量安全督导组到我院进行血透室专项督导检查，根据专家组提出的整改意见，现将整改方案汇报如下：一、基本情况：我院于2005年6月开展血液透析工作，目前血透室配有日本尼潽洛血液透析机三台和水处理机一台，血透室工作主要由一名医师及两名主管护师负责。目前在我院长期接受血液透析治疗的患者有20人。二、血透室布局整改造：详见血透室平面图（附表1）三、医疗、护理质量安全方面：1.加强血透室医护人员进修、学习、培训。2.进一步规范血透患者的诊疗程序及病历质量。3.完善血透室的各项规章制度，制定血透室各种并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜应急预案及演练。4.定期监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染、纯水ph值等，并做好各项记录。5.严格杜绝透析器复用。6.血透室急救设备、急救药品配备。四、感控方面：1.严格执行《医院感染管理办法》，坚决杜绝院内感染事件发生。2.血透室布局严格按照感控要求改造。3.配置非接触式水龙头、手消液等4.严格执行一次性医疗用品审批制度。5.严格血透室透析器、手套等一次性医用耗材与透析数量的登记管理，以便核查。6.每两个月对血透患者进行一次血八项检测（包括：hiv-ab、hcv-ab、乙肝两对半、梅毒螺旋体）。7.严格执行各项无菌技术操作。8.严格执行《医疗废物管理条例》。9.进一步规范医务人员职业暴露处置流程并加强培训。沧源县人民医院2013年9月5日篇二：血液透析室自查及整改报告***中医院血液透析室自查情况及整改报告我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过河南省血液净化治疗质量控制中心及洛阳市血液净化治疗质量控制中心验收。接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。5、医护人员个人防护不够。针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。***中医院二〇一一年八月二十四日***医院1—8月份透析病人运行分析1至8月共收治病人2人，病人情况如下：1、王荣在，男，61岁，患尿毒症两年，在我院血液透析8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。2、高凤枝，女，41岁，患尿毒症1年，在我院血液透析7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测hav、hbv、hcv、hiv、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。二〇一一年八月二十四日篇三：血液透析室整改情况汇报××县人民医院血液透析室整改情况汇报2010年6月30日省卫生厅组织的血液透析质量安全专项督导检查组对我院血液透析室进行专项督导检查。检查后我院针对专家组提出的意见进行了认真整改，现汇报如下。一、硬件建设有待进一步加强。我院因建院时间较长，医用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面积过小，未能把清洁区、污染区、半污染区完全分开，缺乏接诊区、污物处理间和医务人员办公区等基本工作区域。现我院正在进行整体搬迁工作，随着医院的整体搬迁，血液透析室布局不合理的情况必将得到根本改善。二、严管院感关。我们用物理间隔单独隔出了隔离透析区，作为hbv和hcv阳性病人的专用透析区，并严格对其实施专区专机透析，坚决杜绝了传染病病人复用透析器，2010年9月完成对所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的复查，未发现新增传染病病例。三、加强了对透析液内毒素和化学污染物的检测，正在与荆州市第一人民医院积极联系，准备开展透析液的内毒素和化学污染物检测。严格透析复用程序，逐步减少可复用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。四、按照血液透析质量安全专项督导检查组现场提出的意见，我们按照《医疗机构病历书写规范(2008版)》重新印制了透析谈话和透析器复用知情同意书，并与每个患者进行重新谈话和签字。今后，我们将按照省卫生厅的要求，依据《湖北省血液透析质量控制评分标准（试行）》，认真开展对血液透析的管理，强化医疗安全意识和责任意识，高度重视血液透析治疗工作中的医疗感染管理工作，确保血液透析质量稳步提高和血液透析安全。2010年10月12日