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第二篇呼吸系统疾病第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述定义肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，对儿童及老年人的健康威胁极大。近年来，病死率有所上升。流行病学近年发病率有增加趋势，肺炎病死率门诊肺炎患者＜1%-5%，住院患者约为12%，ICU患者约为40%。病因、发病机制和病理病原体肺炎宿主发病机制人工气道吸入环境中的致病菌误吸胃肠道定植菌上呼吸道定植菌的误吸血行播散邻近感染部位蔓延病原体空气吸入病理肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复正常。分类解剖病因患病环境大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺实质炎症为主，不累及支气管常见致病菌为肺炎链球菌X线显示肺叶或肺段的实变阴影右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗小叶性肺炎即支气管性肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。小叶性肺炎体征：可闻及湿性啰音，无实变的体征。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。病位：肺下叶常受累。间质性肺炎以肺间质为主的炎症病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等。累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。间质性肺炎病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物病因分类细菌性肺炎1、需氧革兰阳性菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。2、需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。非典型病原体所致肺炎军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。病因分类病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单疱病毒。肺真菌病：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。病因分类其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、寄生虫等。理化因素所致肺炎：放射性肺炎化学性肺炎类脂性肺炎社区获得性肺炎：（communityacquiredpneumonia，CAP）在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。患病环境分类社区获得性肺炎：1、新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热3、肺实变体征和或闻及湿啰音4、WBC＞10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。5、X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎：以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。患病环境分类医院获得性肺炎（医院内肺炎）：（hospitalacquiredpneumonia，HAP）入院时不存在肺炎，也不处于潜伏期，而是住院后48小时在医院（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎，卫生保健相关性肺炎。患病环境分类医院获得性肺炎临床诊断依据：X线检查出新的或进展的肺部浸润影。（1）发热超过38℃（2）白细胞增多或减少（3）脓性气道分泌物（1）-（3）至少具备两项患病环境分类医院获得性肺炎鉴别：肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征。患病环境分类医院获得性肺炎无感染高危因素患者的常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。患病环境分类医院获得性肺炎有感染高危因素患者的常见病原体：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。临床表现症状：咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。临床表现体征：早期：肺部体征无明显异常。重症患者：呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀。肺实变：叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音，也可闻及湿啰音。并发胸腔积液：患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。诊断与鉴别诊断诊断程序：1、确定肺炎诊断2、评估严重程度3、确定病原体诊断与鉴别诊断确定肺炎诊断1、与上、下呼吸道感染区别：影像学2、鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断评估严重程度肺炎严重程度：局部炎症程度、肺部炎症的播撒、全身炎症反应程度。重症肺炎：主要标准：①需要有创机械通气②感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC＜4.0*109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0*109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的体液复苏。1项主要标准+3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU诊断与鉴别诊断确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷PSB4、支气管肺泡灌洗BAL5、经皮细针吸检PFNA、开胸肺活检6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验治疗抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。重症肺炎—广谱、足量、联合肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程。抗菌药物治疗后48-72小时对病情进行评价。治疗肺炎临床稳定标准：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。治疗抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。预防增强体质减少危险因素注射疫苗第二节细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumoniae）定义肺炎链球菌肺炎：病原体：肺炎链球菌、肺炎球菌患病环境：占社区获得性肺炎中的半数。临床表现：急骤起病，患者以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线：胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。病因及发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中。冬季与初春多见；常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者易受肺炎链球菌侵袭。该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞和红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，容易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。病理分期充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期病变消散后，肺组织结构多无损坏，不留纤维斑痕。极个别患者纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。病理充血期病理红色肝样变期病理灰色肝样变期病理消散期临床表现诱因常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。症状起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热伴随症状：全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射至肩部、腹部。咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道症状：胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。体征急性病面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周可见单纯性疱疹；病变广泛时可出现发绀。有脓毒症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染。重症患者：肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关；可伴休克、ARDS及神经精神症状。有脑膜炎者：颈强、病理性反射。早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊呼吸音减低，胸膜摩擦音。中期－肺实变体征：叩诊浊音，语颤增强，病理性支气管呼吸音。消散期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音。心率增快，有时心律不齐。肺部体征自然病程大致1-2周。发病第5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退。使用有效地抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常。病人其他症状及体征亦逐渐消失。体征并发症感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸心包炎脑膜炎和关节炎实验室检查血常规：WBC(10~20)×109/L，N80%，并有核左移或中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高。痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测合并胸腔积液，抽取积液进行细菌培养。早期：见肺纹理增粗或受累的的肺段、肺叶稍模糊。实变期：表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可见少量胸腔积液。消散期：炎性浸润逐渐吸收，可见片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，3-4周后才完全消散。老年人病灶消散较慢，吸收不完全而成为机化性肺炎。X线检查右中叶肺炎右侧包裹性积液诊断和鉴别诊断诊断：症状体征血常规胸片病原菌检测诊断和鉴别诊断常见病原体临床表现比较致病菌典型痰症状体征肺炎球菌铁锈色痰肺实变征葡萄球菌脓血痰毒血症状明显克雷白杆菌砖红色胶冻状全身衰竭绿脓杆菌蓝绿色脓痰院内感染，毒血症明显支原体少量黏液症状重、体征轻治疗治疗（一）抗菌药物治疗首选：青霉素对青霉素过敏者：氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等。多重耐药菌株感染者：万古霉素、替考拉宁等。治疗（二）支持疗法卧床休息补充足量蛋白质、热量及维生素鼓励饮水，每日1-2L对症治疗治疗（二）支持疗法对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1~1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。（三）并发症的处理若体温降而复升或3天后仍不下降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病。怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。治疗葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）定义病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断治疗定义由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎。病因和发病机制葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称为金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。致病力可用血浆凝固酶来测定。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在医院内暴发流行。病理吸入性感染：呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃时，可使气体进入肺间质，并与支气管相通。坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。血源性感染（皮肤感染灶如疖、痈等）：葡球菌入血抵肺，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。病理临床表现症状：1、起病急骤。2、寒战、高热、体温高达39-40℃，胸痛。3、痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。4、毒血症状明显，全身肌肉、