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第二章急性上呼吸道感染和急性气管－支气管炎第一节急性上呼吸道感染一、定义二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、并发症六、实验室和特殊检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防和预后第一节急性上呼吸道感染呼吸道是气体进出肺的通道，从鼻腔到气管。•临床上常以喉环状软骨为界，将其分为上呼吸道与下呼吸道两部分。(1)上呼吸道：包括鼻、咽、喉。(2)下呼吸道：指气管、左、右主支气管、叶、段支气管及各级分支，直到肺泡（不包括肺泡）。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染一、定义急性上呼吸道感染•简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。•主要病原体是病毒，少数是细菌。•发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。•通常病情较轻，病程短，可自愈，预后良好。第一节急性上呼吸道感染流行病学•全年均可发病，冬春季节好发。•多为散发，且可在气候突变时小规模流行。•主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经被污染的手和用具接触传播。•病毒类型多，可携带，病毒间无交叉免疫，故可反复发病。第一节急性上呼吸道感染病因和发病机制•病原体：70-80％为病毒。鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。细菌感染可直接发生或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。第一节急性上呼吸道感染病因和发病机制•诱因：淋雨、受凉、气候突变、过度疲劳等。•机制：呼吸道局部防御功能降低时，致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，或外界接触，而诱发本病。•易感人群：老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病，如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染病理1无明显病理改变，亦可出现上皮细胞破坏。2可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴单核细胞浸润，浆液性及粘液性炎性渗出。3继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。第一节急性上呼吸道感染※临床表现（一）普通感冒为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状。第一节急性上呼吸道感染鼻部症状：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。咽部症状：咽干、咽痒、烧灼感、鼻后滴漏感。其他症状：全身症状轻，咳嗽，严重者有发热。体征：鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物，咽部轻度充血。病程：5-7天痊愈。第一节急性上呼吸道感染（二）急性病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒，以及肠病毒，呼吸道合胞病毒等引起。临床表现：咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染急性喉炎：流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。临床表现：声嘶、讲话困难、发热、咽痛、咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。体征：喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染（三）急性疱疹性咽峡炎柯萨奇病毒A引起临床表现：咽痛明显，发热，病程约一周。检查：咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染（四）急性咽结膜炎腺病毒、柯萨奇病毒引起。临床表现：发热，咽痛，畏光，流泪，咽及结膜明显充血。病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染（五）急性咽扁桃体炎病原体：溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。临床表现：起病急，咽痛，伴发热、畏寒，体温39℃以上。体征：咽部充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染实验室检查（一）血液检查病毒感染：WBC计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染实验室检查（一）血液检查细菌感染：WBC计数与中性粒细胞增多和核左移现象。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染周围血中出现不分叶核粒细胞5%，主要为：杆状核粒细胞增多，也可出现早幼粒、中幼粒和晚幼粒细胞。常见于各种感染,特别是急性化脓性感染时。急性中毒、急性溶血时也可见到核左移现象。第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染（二）病原学检查病毒：一般无需明确病原学检查，需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌：细菌培养、药敏试验。第一节急性上呼吸道感染并发症•急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。•部分患者可继发风湿热、肾小球肾炎、病毒性心肌炎等。第一节急性上呼吸道感染诊断与鉴别诊断诊断：临床诊断：根据病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部X线检查。病因诊断（一般无需）：特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，病毒血清学检查等。第一节急性上呼吸道感染鉴别诊断过敏性鼻炎1流行性感冒2急性气管-支气管炎3急性传染病前驱症状4第一节急性上呼吸道感染鉴别诊断:•过敏性鼻炎：起病急骤：鼻黏膜充血和分泌物增多。临床表现：突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽少见。第一节急性上呼吸道感染诱因：过敏因素，如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。缓解：如脱离过敏原，数分钟至1-2小时内症状即消失。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。第一节急性上呼吸道感染•流行性感冒流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。临床表现：起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。第一节急性上呼吸道感染检查：取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清PCR方法检查病毒，可供鉴别。第一节急性上呼吸道感染•急性气管-支气管炎临床表现：咳嗽咳痰，鼻部症状较轻。检查：血白细胞可升高，X线胸片常可见肺纹理增强。第一节急性上呼吸道感染•急性传染病前驱症状：•很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。---重视症状、体征的变化•注意：如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。第一节急性上呼吸道感染•治疗上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药物，以对症处理为主。同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通。防治继发细菌感染。第一节急性上呼吸道感染•治疗中药治疗抗病毒药物治疗抗菌药物治疗234对症治疗1第一节急性上呼吸道感染•（一）对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。小儿感冒忌用阿司匹林，以防Reye综合征。第一节急性上呼吸道感染•（一）对症治疗Reye综合征：瑞氏综合征（RS）是一种严重的药物不良反应，死亡率高。本病是儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。广泛的线粒体受损为其病理基础。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大。如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。第一节急性上呼吸道感染•（二）抗菌药物治疗目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。第一节急性上呼吸道感染口服青霉素、一代头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类WBC升高咽部脓苔咳黄痰流鼻涕第一节急性上呼吸道感染•（三）抗病毒药物治疗如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦（oseltami-vir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。第一节急性上呼吸道感染•（四）中药治疗清热解毒和抗病毒作用的中药，如：双黄连口服液清开灵注射液炎琥宁注射液双黄连注射液痰热清注射液第一节急性上呼吸道感染预防避免在人多的公共场合出入隔离传染源戴口罩避免受凉过度劳累加强锻炼增强体质生活饮食规律改善营养第一节急性上呼吸道感染小结一、定义二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、并发症六、实验室和特殊检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防和预后第一节急性上呼吸道感染•上呼吸道感染的病变部位鼻咽喉•感染的病原菌以病毒为主•临床表现类型5型•实验室检查白细胞不高•鉴别诊断过敏性鼻炎流感气管炎•治疗48小时内第一节急性上呼吸道感染•思考题急性上呼吸道感染共分几种类型，它们的临床表现都分别是什么？第二节急性气管-支气管炎•一、定义•二、病因和发病机制•三、病理•四、临床表现•五、实验室和特殊检查•六、诊断与鉴别诊断•七、治疗•八、预后和预防第二节急性气管-支气管炎•概念诱因：是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起，常见于寒冷季节或气候突然变冷时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈而致。病变部位：气管-支气管粘膜性质：急性炎症临床症状：咳嗽咳痰第二节急性气管-支气管炎•病因和发病机制（一）微生物病毒：腺病毒流感病毒冠状病毒鼻病毒单纯疱疹病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒细菌：流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌其它：衣原体支原体在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。第二节急性气管-支气管炎（二）物理、化学因素刺激性气体或烟雾粉尘23冷空气1第二节急性气管-支气管炎（三）过敏反应（1）常见的吸入致敏源包括：花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物毛皮排泄物（2）对细菌蛋白质的过敏（3）钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行第二节急性气管-支气管炎•病理病理气管、支气管黏膜充血水肿，淋巴细胞和中性粒细胞侵润纤毛上皮细胞损伤、脱落黏液腺体肥大、增生合并细菌感染时，分泌物呈脓性第二节急性气管-支气管炎•临床表现（一）症状•起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。•咳嗽、咳痰可延续2-3周才消失。如迁延不愈，可演变为慢支。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。第二节急性气管-支气管炎（二）体征查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。第二节急性气管-支气管炎•实验室和其他辅助检查外周血象：白细胞计数可正常。细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰培养：可发现致病菌。X线胸片：大多为肺纹理增粗，少数无异常发现。第二节急性气管-支气管炎•诊断与鉴别诊断病史咳嗽、咳痰两肺散在干、湿啰音血象和X线胸片病毒和细菌检查诊断第二节急性气管-支气管炎鉴别诊断流行性感冒急性上呼吸道感染其他第二节急性气管-支气管炎•治疗（一）对症治疗•咳嗽无痰或少痰,右美沙芬10-30mgtid喷托维林（25mgtid）。•咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索（30mgtid）、溴己新（8mg-10mgtid）桃金娘油肠溶胶囊（0.3gbid-tid），•也可雾化帮助祛痰：生理盐水20ml超声雾化bid第二节急性气管-支气管炎•较为常用的为兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，（复方甘草片3-4片tid）；也可选用中成药止咳祛痰：（肺力咳胶囊3-4粒，tid）•发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类（茶碱缓释片0.1-0.2gbid）、β2受体激动剂（沙丁胺醇2-4mgtid）等。•发热可用解热镇痛药对症处理。第二节急性气管-支气管炎（二）抗菌药物治疗大环内酯类：阿奇霉素片或胶囊0.25g顿服（首次倍量）疗程5日罗红霉素150mgbid或300mgqd疗程5-12日青霉素类：阿莫西林0.5g每6-8小时次，一日剂量不超过4g第二节急性气管-支气管炎头孢菌素类：头孢克洛0.25gtid头孢克肟50-100mgbid喹诺酮类：左氧氟沙星0.2gbid或0.1gtid疗程7-14日莫西沙星400mgqd第二节急性气管-支气管炎（三）一般治疗多休息，多饮水，