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临床执业（助理）医师实践技能应试指南（第一站）培训讲义钦州市第二人民医院神经内科周钦2简介周钦临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中西医结合学会广西分会神经科学会常务委员。1999年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学（广州）附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑难疾病、心理疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中核心期刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗死溶栓治疗、微创穿剌清除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利钠肽在蛛网膜下腔出血的研究等临床、科研工作，并获区级、市级立项。TEL：2815678（0）1331767138813907870788E-mail:zq0788@126.comQQ:6549328523第一篇简介41.分为病历采集和病例分析。2.总分35分（病历采集15分，病例分析20分）。3.时间21分钟（病历采集10分钟，病例分析11分钟）。4.考试方法：笔试。5.考试设备：试题卡。6.注意事项（1）分清题组号和试题号。（2）带上身份证、准考证，放在右上角。（3）注意抓紧时间。5第二篇病史采集6一、病史采集知识回顾7问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊能详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康情况等过程，从中获取诊断依据。8问诊内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史6、婚姻史7、月经史8、生育史9、家族史9□一般项目（generaldata）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。10□主诉（chiefcomplaints）是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因，能提供对某系统疾患的诊断线索。“主要症状或体征+持续时间”。主诉应用一二句话加以概括，注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热3天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天”。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。11□现病史(historyofpresentillness)是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展及演变。1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变125.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况：在病史最后记述病人病后精神、体力、食欲食量的改变，睡眠与二便的情况等。13□既往史（pasthistory）既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对肝肿大的病人应了解过去是否有过黄疸等。14既往史之系统回顾（systemsreview）按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如为现病史以外的本系统疾病也应记述。15□婚姻史（marritalhistory）记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。16□月经史（menstrualhistory）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。17□生育史（childbearinghistory）妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。18家族史（familyhistory）询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。19二、病史采集考试大纲20测试项目20项。1、发热：2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：3、水肿：4、呼吸困难：5、咳嗽与咳痰：6、咯血：7、皮肤黏膜出血：8、恶心与呕吐：9、呕血与便血：10、便秘与腹泻：2111、黄疸：12、消瘦：13、肿块：14、心悸：15、惊厥：16、意识障碍：17、眩晕与晕厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿频、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。22三、病史采集及评分标准23试题编号：001（练习）简要病史：男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色1小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上时间：10分钟24初步诊断（仅供考官参考，不记分）：一氧化碳中毒评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）①病因：发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等），有无同时发病者2分25②昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷伴随症状（如发热、呕吐、肌颤、流涎）3分③昏迷程度2分④有无大小便失禁和外伤1分2、诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？1分②治疗情况如何？1分26（二）其他有关病史（3分）1、是否有药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、高血压病等病史，外伤史，生活状况。2分27二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分28试题编号：002简要病史：男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟•29初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢支肺部感染，肺性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）①发病诱因：呼吸道感染、使用镇静剂、利尿剂等1分②意识障碍的程度、出现的时间、发生的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁3分30③咳嗽的性质、咳痰的性状、量，是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫1.5分④伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿1.5分⑤发病以来饮食、睡眠、二便情况1分2、诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分②治疗用药情况？1分31（二）有关病史（3分）1、是否有药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史2分32二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分33试题编号：003简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟34初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右下肢丹毒评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等1分（2）发热情况、具体体温、有无寒战？2分（3）下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有否影响2分（4）伴随症状：有无全身中毒症状2分（5）二便、饮食、睡眠1分352、诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分（2）治疗用药情况？1分36（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病2分37二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分38第三篇病例分析39一、病例分析知识回顾40（一）内容1、诊断及诊断依据（8分）（1）诊断（4分）（2）诊断依据（4分）2、鉴别诊断（4分）3、进一步检查（5分）4、治疗原则(3分)41（二）诊断病名的完整性（4分）1.主要疾病的诊断（1）、病因诊断：指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。（2）、病理解剖诊断（病理形态诊断）：是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断。大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。（3）、病理生理诊断：是指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能状态。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。422.并发或伴发症的诊断注意不能遗漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。43一个完整的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心房纤颤心功能Ⅳ级肺部感染44（三）、病例特点（诊断依据）组成（4分）1.与疾病有关的一般情况及起病、病程、病情发展情况(老年男性，突然起病，病情进行性加重。)2.主要症状的特点（意识障碍，失语，右侧肢体活动瘫痪）3.主要体征的特点（有定位体征，脑膜剌激征阳性。）4.相关病史的特点（既往有高血压病史）5.特殊的辅助检查（头颅CT示左侧基底节区高密度）45（四）鉴别诊断（4分）1.主要疾病的鉴别（本系统、其它系统）2.其它疾病的鉴别（尤其是诊断不清的）3.症状的鉴别（如癫痫）（提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病）46（五）进一步检查（5分）1.诊断方面的检查（1）有鉴别意义的常规检查（2）特殊的有确诊参考的检查2.指导治疗的检查（如溶栓前的凝血功能，药物敏感试验）47（六）治疗原则(3分)1.病因治疗（内科、手术..）2.症状治疗3.并（伴）发症治疗4.其它治疗（中医、免疫..）•（着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的名称）48二、病例分析考试大纲包括诊断及其依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项。1.支气管哮喘：2.慢性阻塞性肺病、肺心病：3.肺炎（包括SARS）：4.肺癌：5.肺结核：6.高血压病：7.冠心病：8.心力衰竭：9.消化性溃疡：10.消化道肿瘤（食道癌、胃癌、大肠癌）：5011、病毒性肝炎：12、肝硬化和原发性肝癌；13、急、慢性肾小球肾炎：14、泌尿系统感染；15、慢性肾功能衰竭；16、贫血；17、白血病；18、甲状腺功能亢进症；19、糖尿病20、系统性红斑狼疮；5121、急性中毒（一氧化碳中毒、有机磷中毒）；22、细菌性痢疾；23、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）；24、脑卒中（脑梗塞、脑出血）；25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；26、急腹症（肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）；27、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；28、异位妊娠；29、尿路结石；30、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）；52三、病例分析及评分标准53试题编号：001（练习）男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T36.5℃,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。54评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，答出后2项各得1分）1、急性脑血管病，脑出血可能性大2.5分2、高血压病3