肠系膜血管缺血性疾病

Mesentericischemiadisease肠系膜血管缺血性疾病概述定义：由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征临床表现为血运性肠梗阻概述是常见的血管性急症因肠管动脉血供/静脉血流障碍引起约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等发展迅速，发病凶险，死亡率高预后与早期诊断、积极有效的治疗有关误诊率高（90-95%）肠系膜动脉•肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾区前的结肠•肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部•肠系膜上、下动脉有些吻合支肠道静脉•肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血•肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和体静脉循环吻合病因•动脉缺血（最常见）肠系膜上动脉栓塞（60%）肠系膜上动脉血栓形成非闭塞性肠系膜缺血（20-30%）•静脉缺血（较少见）肠系膜上静脉血栓形成（5-10%）肠系膜动脉栓塞病因90-95%栓子来自心脏的附壁血栓或心房血栓脱落肠系膜上动脉自腹主动脉分出，起源处与腹主动脉成锐角，管腔较粗，体循环的栓子极易在此进入而引起栓塞；而肠系膜下动脉的管腔较细，栓子不易进入，栓塞少见临床表现•起病急骤，有持续性剧烈腹痛，伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现•发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符•病程晚期出现腹膜刺激征•可有血性呕吐物或血便•腹腔穿刺可抽出血性液体多数患者有冠心病或风心病病史，栓子来源心梗、房颤等心源性疾病临床表现肠系膜动脉栓塞三联征是临床早期诊断的主要依据•剧烈的上腹或脐周疼痛而无相应的腹部体征•心律不齐，伴有心脏病或房颤•起初肠鸣音可亢进，伴恶心、呕吐或腹泻，发病6-12小时后，患者即可出现麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失，明显出现腹膜炎和其他全身性反应症状症状与体征的不相符是本病的最大特点肠系膜上动脉血栓形成病因：大多在动脉粥样硬化基础上发生发作前数周或数月内常有反复发作腹痛史，起病较隐匿，发生肠梗塞时与肠系膜上动脉栓塞相仿非闭塞性肠系膜缺血指经血管造影显示肠系膜血管有不同程度的收缩，但无闭塞常在心功能不全、脑外伤、败血症、应用血管加压素、麦角碱等情况下发生当心脏排出量减少时可引起反射性肠系膜血管痉挛，使血流量减少，小肠黏膜呈局限性或弥漫性缺血肠系膜静脉血栓形成病因原发性肠系膜静脉血栓形成血栓性静脉炎继发性肠系膜静脉血栓形成继发性肠系膜静脉血栓形成肝硬化并发门静脉高压症：由于门静脉高压导致肠系膜静脉血流缓慢，故易发生血栓形成腹腔脏器的感染：如急性阑尾炎、急性胰腺炎、小肠炎症性病变、脏器穿孔、腹部手术后败血症、腹腔脓肿或盆腔脓肿等，这些炎症性病变可直接影响肠系膜静脉血流或者系细菌毒素及其释放的凝血因子的作用而引起MVT肠系膜静脉血流变化或血管损伤：包括腹部手术、腹部外伤和放射性损伤腹部闭合性损伤偶可损伤肠系膜静脉血液高凝状态：有认为腹部恶性肿瘤如少数胰腺癌、结肠癌患者可伴有血液高凝状态；此外，长期服用避孕药也可引起MVT其他：充血性心力衰竭、真性红细胞增多症、心肌梗死、糖尿病等临床表现由于MVT的病变范围及血栓形成的快慢不一，故MVT的临床表现的轻重因人而异症状与体征严重不符•腹痛•多数病例先有腹部不适的前驱症状，继而发生腹痛，并逐渐加剧，多为阵发性绞痛，少数病例以剧烈腹痛起病•恶心与呕吐•腹泻或血便•发热一般不超过38℃体征：腹部可有压痛、反跳痛，但程度均较轻且肌紧张不明显；肠鸣音早期正常，后期常减弱或消失腹腔穿刺抽出淡红色血性液体，对本病的诊断有一定的帮助辅助检查实验室检查：血、尿常规，生化，凝血，DD影像学检查腹部平片显示小肠及结肠扩张、充气、气液平面等肠梗阻征象放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围DSA（数字减影血管造影）被认为是诊断肠系膜动脉栓塞的金标准CTA及MRA检查是一种无创检查对于缺血性肠病的诊断已经可以与DSA相媲美对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA在病人病情许可的条件下，可先行CTA或MRA检查肠系膜血管内血栓-直接征象CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现间接征象肠腔扩张积液肠壁增厚或变薄其中肠系膜静脉栓塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致，而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”肠系膜血管造影指经股动脉穿刺，插入导管，在透视监视下，将导管插入腹腔动脉，肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂，快速连续摄片如发现血管瘤或出血等病变，在造影后随即可行栓塞治疗适用于胃肠道出血患者，经内窥镜检查和钡餐造影后无阳性发现者，疑有上消化道出血时可做选择性肠系膜上动脉造影，疑有下消化道出血时则做选择性肠系膜下动脉造影鉴别诊断炎症性腹痛：急性阑尾炎（转移性腹痛），急性胆囊炎（右上腹剧痛、向右肩部放散），急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛），外伤性肠穿孔，伤寒穿孔，蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）急性出血性腹痛：肝脾破裂出血，宫外孕破裂出血，卵泡破裂出血，腹腔动脉瘤破裂出血急性梗阻性腹痛：急性肠扭转，急性胆石症，急性胆道蛔虫症，急性腹内疝，急性尿路结石治疗一般治疗对怀疑肠系膜缺血的病人应禁食、静脉营养支持、抗感染，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，以便合理应用血管活性药物对原有疾病积极治疗的同时注意避免使用可能加重肠缺血和肠坏死的血管收缩剂、洋地黄类药物治疗迅速去除血管内的栓子，恢复血液灌注切除失活肠管全身治疗（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）介入治疗手术治疗（肠系膜动脉取栓、肠切除）外科手术仍是治疗本病主要手段，当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，应果断地进行手术探查•肠系膜上动脉切开取栓术•肠系膜上动脉转流术•肠系膜上动脉-腹动脉“搭桥”手术感谢聆听