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腿右玉一中2016级学生体格检查表蒅相片粘贴处羂身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□膂班级：艿姓名：袆性别：蚃病史标志：□（1无，0有）羁体检序号：□□□□荿既往病史（此栏由学生如实填写）芇眼肁科虿裸眼葿视力蒃左□.□袃矫正蒈视力蕿左□.□袄矫正度数芁检查者蒁医师签名：虿本人(监护人)签名:芅右□.□羃右□.□芀矫正度数蚈色蚆觉蒁检聿查螈彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其他）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其他）单色识别能力检查：不能识别填0，能识别填1（色觉异常者检查此项）红□黄□绿□蓝□紫□检查者眼病内科血压□□.□/□□.□kpa检验者医师签名：本人(监护人)签名:发育情况□（1良，2中，3差）心脏及血管（1正常，2其他）呼吸系统□（1正常，2其他）神经系统（1正常，2其他）腹部器官肝□厘米.性质□（1正常，2其他）脾□厘米.性质□（1正常，2其他）其他外科身高□□□厘米体重□□□千克检验者医师签名：本人(监护人)签名:皮肤□（1正常，2其他）面部□（1正常，2其他）颈部□（1正常，2其他）脊柱□（1正常，2其他）四肢□（1正常，2其他）关节□（1正常，2其他）其他耳鼻喉科听力左耳（耳语）□□米右耳（耳语）□□米检验者医师签名：本人(监护人)签名:嗅觉□（1正常，2其他）检验者耳鼻咽喉口腔科唇腭□（1正常，2其他）医师签名：本人(监护人)签名:牙齿□（1正常，2其他）其他胸部透视□（1正常，2其他）其他医师签名：本人（监护人）签名：肝功能转氨酶□（1正常，2其他）乙肝表面抗原□（1正常，2其他）医师签名：本人（监护人）签名：其他医院意见体检医院或体检站（章）年月日。化验单粘贴处体检备注