循证医学概论

循证医学概论流行病学教研室一、循证医学的概念循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。循证医学是遵循证据的医学实践过程EBM遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决策的科学。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。（牛津大学循证医学中心主任DavidSackett）什么是循证医学？PatientConcernsClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBM最好的临床研究证据最好的临床经验患者的价值（关注，期望，偏爱）如何实践循证医学？诊断与治疗要做到“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的。③尊重病人的选择和意愿将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。脱离了“三要素拍板”就不是循证医学,而是经验医学。二、循证医学产生的背景（一）疾病谱的改变20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。（二）临床流行病学的发展和成熟1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验（RCT），此后,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。RCT的出现带动了临床流行病学学科的巨大发展，推动了临床科研的全面发展，提供了大量的临床研究证据。（三）系统评价引入临床流行病学尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。20世纪70年代后期，英国ArchieCochrane建议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量可靠的RCT，进行综合分析，并不断更新。第一个系统评价完成于1989年完成。（四）最具有说明力的临床证据的出现RCT及系统评价的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯定的治疗措施被证明有效，而有些长期在临床上使用的一些药物被证明无效，甚至是有害的。1989年第一个系统评价收集和总结了产科使用的各种方法的临床效果的研究证据，分析结果发现：226种方法中有一半缺乏随机对照试验的证据，在有随机对照试验证据的措施中，40%是有效的，60%是无效甚至是有害的。临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。1987～1988年进行的“心率失常抑制试验”在2315名患者中观察到，服药组患者的病死率（4.5%）显著高于服用安慰剂的对照组（1.2%）。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。（五）医学模式的改变20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的生物-心理-社会医学模式转变。（六）信息加工和传播技术的发展计算机与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心的建立和发展，为临床医学快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的产生和发展。三、循证医学的发展简介20世纪80年代初期，国际临床流行病学的发源地之一的McMasterUniversity，以临床流行病学创始人之一、国际著名的内科学家Dr.DavidL.Sackett为首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师举办了循证医学培训班。1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中；1992年，加拿大McMaster大学循证医学工作组在“循证医学：医学实践的新模式”的文章中，对循证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生；1995年Dr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心，相继出版了循证医学专著和杂志，开创了循证医学新的局面；1993年在国际上成立了Cochrane协作网（CochraneCollaboration，CC）（）广泛地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展；1996年7月，中国循证医学中心在华西医院开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心。Cochrane协作网标志（见图）Cochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。Cochrane协作网及其产品一、组织结构国际Cochrane协作网（TheCochraneCollaboration）指导委员会15个Cochrane中心50个Cochrane系统评价小组Cochrane图书馆CC的组织结构9个评价领域11个方法学组1、Cochrane系统评价组Cochrane系统评价组（Collaborativereviewgroup，CRG）是CC内部最核心的生产单位，主要任务是制作系统评价（Cochranesystematicreview，CSR）。按照大病种成立系统评价小组，如传染病组、肿瘤组等。2、方法学组方法学组（methodgroups）旨在发展方法学，指导协作网的系统评价者提高系统评价的真实性和精确性。如统计学方法学组、应用与推荐方法学组等。3、Cochrane领域和网络Cochrane领域（fields）按照疾病发生的规律，将相关CRG组合成更大的实体，如治疗、康复、疫苗等领域。4、Cochrane中心Cochrane中心（CochraneCenter）是协作网指导委员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。5、Cochrane协作网指导委员会Cochrane协作网指导委员会（Cochranecollaborationgroup）是协作网的最高领导决策机构。6、Cochrane图书馆Cochrane图书馆（CochraneLibrary，CL）是协作网的主要产品，CL是以光盘或INTERNET形式发表的电子刊物，一年四期向全世界发行。目前主要包括：（1）Cochrane系统评价数据库（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）：收集了各个Cochrane系统评价组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括全文和研究方案。（2）疗效评价文摘数据库（DatabaseofAbstractsofReview，DARE）：包含非Cochrane系统评价的摘要和目录，没有全文。（3）Cochrane对照试验注册数据库（CochraneCentralRegisterofControlledTrials，CENTRAL）:收集各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上检索出的临床试验报告。（4）Cochrane方法学数据库（CochraneMethodologyDatabase，CMD）：包含用于系统评价所有发表的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。循证医学原来只着眼于临床治疗，现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。循证医学发展的第二个阶段在二十世纪九十年代中后期，即1996-1998年间，英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题，提出了循证卫生保健(evidence-basedhealthcare)的概念，将高级别证据用于社区人群和大众循证医学发展的第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念，将其外延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观。广义循证观三要素为：①凡事都要循证决策；②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价；③后效评价，止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出，李教授于2004年又提出了循证科学(evidence-basedscience)的概念。她认为：①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比；②重视信息的采集、加工、挖掘和合成；③由第三方进行权威评价。现在各行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。四、循证医学与传统医学（一）决策依据不同传统医学医疗决策大多依据个人的经验、高年资医师或专家指导、教材等，在证据的收集方面很难做到系统与全面，且不对证据作出评价；循证医学在证据收集方面强调系统全面，并有一套对证据进行评价的方法。同时，循证医学并不排斥医生的专业技能和经验，而是强调最佳证据与专业技能经验的结合。（二）判断疗效的依据不同循证医学是以患者预后的终点指标（如死亡率、重要事件发生率等）进行评价。传统医学多依据替代指标（如实验室指标、影像学指标等）进行评价；（三）循证医学使医患关系发生了改变传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动接受治疗；循证医学中，病人可以充分地参与临床决策。（四）循证医学更注重实践的后效评价五、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生应该具备以下素质或基础：（1）扎实的医学理论基础；（2）丰富的临床经验；（3）自觉地不断更新和丰富专业知识；（4）高尚的医德和全心全意为病人服务的精神。期刊、电子光盘检索；参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；电子数据库。2、高质量的最佳研究证据指真实、可靠、实用的临床研究证据。循证医学证据的分级水平及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统综述。1b单项RCT（95%Cl较窄）。1c满足全或无结果。即必须满足下列要求：（1）用传统方法治疗患者全部残废或失败，用新疗法有部分患者存活或治愈；（2）用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败，用新疗法无一死亡或失败。B2a队列研究的系统综述。2b单项队列研究（包括质量较差的RCT）2c结局研究。3a病例对照研究的系统综述。3b单项病例对照研究。C4系列病例分析及质量较差的病例对照研究。D5没有分析评价的专家意见。3、临床流行病学基本原理和方法在循证医学实践中，不管是“找证据”还是“用证据”，都离不开临床流行病学原理和方法。例如：（1）筛选最佳证据时，必须运用临床流行病学原理与方法衡量每项研究的设计是否科学、合理；（2）运用临床流行病学对各类研究严格评价的学术标准，科学地评价文献质量；（3）要分析文献中研究结果的真实性，必须分析该研究是否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度；（4）评价文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识；（5）“用证据”时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析与评价及其被采用与推广的实际意义。4、患者的参与病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题