市人民医院等级医院复审自评报告

市人民医院等级医院复审自评报告市人民医院评审自评报告；XX市人民医院等级医院复审自评报告医院概况?医院实有职工?人，其中专业技术人员?人：正高级7人，副高级26人，中级104人，初级169人。研究生4人。设有28个临床及业务科室，医院现有病床240张，年门诊量16万人以上，住院病人?多人次。现有资产?万元。心血管内科、呼吸内科、消化内科、脑外科、腔镜外市人民医院等级医院复审自评报告本文内容：XX市人民医院等级医院复审自评报告医院概况?医院实有职工?人，其中专业技术人员?人：正高级7人，副高级26人，中级104人，初级169人。研究生4人。设有28个临床及业务科室，医院现有病床240张，年门诊量16万人以上，住院病人?多人次。现有资产?万元。心血管内科、呼吸内科、消化内科、脑外科、腔镜外科、胸外科、骨科、泌尿外科、中医、针康复、推拿按摩科是医院重点科室。精神康复科为我市唯一的特色科室。医院目前拥有核磁共振成像仪、美国GE高档螺旋CT、德国西门子DR、CR及800mA数字化χ光机、C型臂、日本阿洛卡彩色超声诊断仪、全自动生化分析仪、心脏电生理程控刺激仪、心脏临时起博器、动态心电、动态血压、肺功能检测仪、美国熊牌、鸟牌PB多功能呼吸机、日本奥林巴斯系列腹腔镜、前列腺电切镜、纤维支气管镜、电子胃镜、电子肠镜、体外震荡波碎石机、鼻内窥镜、支撑喉镜、宫腔镜、阴道镜、电化学治疗仪等设备。可开展各类肿瘤切除术、根治术，腹腔镜下胆囊切除术、子宫全切及次全切术，纤维支气管镜经肺泡灌洗术，前列腺电切术，心脏及外周血管介入术，骨科带锁髓内钉内固定术，高血压及心力衰竭的规范化治疗，心脏起博器安装，急性脑梗塞超早期溶栓治疗，肺动脉灌注化疗，呼吸系统各类疾病规范化治疗，食道、胃肠及肝胆胰等各类消化系统疾病的诊断治疗，**市糖尿病治疗中心设在我院。电视胸腔镜、腹腔镜、妇科腹腔镜等微创手术技术处于省内先进水平。宫腔镜、前列腺电切镜等腔镜手术、创伤性脑损伤治疗在我市处于领先水平。医院先后被省卫生厅评为XX省医德医风示范医院、XX省卫生人才工作先进单位、XX省无烟医疗卫生机构；被市委、市政府命名为市级文明单位、双拥工作先进单位、双联工作先进单位、综合治理模范单位、市级物价计量信得过单位、优质服务先进单位、卫生先进单位、院务公开先进单位等多项荣誉称号。近年来医院相继成为XX中医学院、XX医专、XX省中医学校、XX卫校等医学院校的教学医院和教学基地。2013年医院与XX省人民医院建立协作关系，业务上受到省人民医院的远程指导。先后被上级确定为**市城镇职工、XX公司职工、城镇居民、XX区新型农村合作医疗保险等保险的定点医疗单位，XX县城镇职工医疗保险定点单位，XX县新型农村合作医疗保险定点单位。第一篇?医院管理XX市人民医院主要以内、外、妇、儿、口腔、眼科、中医、皮肤、麻醉、医学检验、医学影像、预防保健、医疗急救、美沙酮维持治疗门诊及精神康复中心等科室为主，规模适度。符合卫生行政部门规定二级甲等医院设置标准和全部要求。1996年被卫生部评定为二级甲等医院，2010年通过复审。一、人员编制?我院在编职工人数203人，现有高级、中级、初级人员结构比例为1:3:1.5。，卫生技术人员占全院总人数的79.67%，护士占卫生技术人员总人数的53%，我院副高以上卫生技术人员占全院在编总人数的17%，占全院总人数的9%。本院主要临床、医技科室配有副主任级以上职称的科室为50%。二、床位设置?我院目前实用床位240张，床位与业务人员比例为1:1.52。三、医院依法执业每年由院办公室、医务科、护理部协同配合，负责组织开展全员医疗卫生法律、法规、规章培训。重点学习卫生部、省卫生厅相关法规性文件，确保参学人员能够及时、准确地掌握运用有关法律法规解决医院管理、临床诊疗、纠纷投诉、医疗事故鉴定等方面的问题，培训覆盖面100%。检查制度完善、流程合理，在每年度检查中未发现科室命名不规范问题，每年度均定期对各科室从业人员进行资格审查，在审查中未发现无证执业、超范围执业或违规独立执业问题。经卫生行政主管部门校验医院的基本条件和执业状况符合国家规定。我院专业技术人员均具备相应岗位的任职资格。未取得资格的应届毕业生均有主治医师及以上职称人员带教。四、科学规范的内部管理机制严格按照《医疗机构基本标准（试行）》要求，配置各职能、临床、医技、药剂等科室，设有医务科、护理部、信息科、院办公室、人事科、财务科、质控科、院感办等部门和科室，形成了设置合理、功能完善、职责明确、相互协调的工作架构。根据政策规定和工作需要，制定健全了医院管理、医护管理、医技管理和院内感染等部门的工作制度和各岗位的工作职责，并汇编成册。健全了规范的会议制度，主要会议包括：院长办公会；职代会；职能科长、科主任护士长会；医疗质量安全分析会；院外监督员联谊会等。对“三重一大”事项严格按照卫生部关于全面推进医院院务公开的有关规定组织实施。院领导班子具体分工，责任明确，文件齐备，均能将主要精力用于医院管理工作。医院收发**记工作办公室有专人负责，对上级下发的各类文件，均能在规定时间内送呈领导批阅，能够及时转交承办部门落实，并能及时将有关材料上报相关部门。坚持公立医院公益性，医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划充分体现了把维护人比群众健康权益放在第一位。参加并完成各级卫生行政部门制定的社会公益项目。我院门、急诊患者随时住院，危重患者有绿色通道。门诊等候时间不超过10分钟，无排队长时间等候现象。医技普通检查30分钟内出报告，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。五、承担政府指令性任务我院根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。积极开展送医下乡义诊、健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。六、应急管理医院承担本市、县区域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。有完备的应急响应机制。医院有应急工作领导小组，负责医院应急管理，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。医院有应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人，各职能科负责人为小组成员，医务科负责日常应急管理工作。领导小组职责分工明确。同时，建立有行政总值班制度，由院领导、职能科室负责人参与值班。值班制度规范，总值班人员构成合理，总值班期间发生的各类情况及处理流程记录及时完整，相关资料归档齐全。编制了各类应急预案。开展了全员应急培训和演练，以提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。医院有停电事件的应急对策。并在紧急情况下可自行发电。有停电的总体预案和主要部门应急预案。各个病区都设置有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。医院合理地进行应急物资和设备的储备。七、临床医学教育及科研1．能承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定了相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。承担本地区医师培训，三年来培训基层医疗机构人才26人。承担医学院校学生的临床教学和实习任务，三年来完**威职业学院、**中医学校、**医学高等专科学校等医学院校学生的临床教学工作，共计接受各类院校实习生总数100多人。八、财务与价格管理1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度、内部监督制度和经济责任制度，并根据政策法规变动情况及时更新。有月度、季度、年度财务分析报告。财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，定期地开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。3.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。九、后勤保障管理1.后勤保障管理规章制度健全，人员岗位职责明确，各项工作体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务需要。电工、电梯维修人员均持证上岗，岗位职责明确，维修保养记录完整，台账清晰，交接班记录齐备。有完善的各类应急预案，保障水、电、电梯等设备安全运行，维修保养制度健全，能及时排查各类安全隐患，作业人员24小时值班记录明确。后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。安全保卫组织健全，制度完善，职责明确，人员和设备设施配置均满足医院管理要求，值班记录、巡查记录完整。2.医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》要求，设备运转正常，各项制度健全、操作规范，运行记录明确。市环保部门验收检测合格。无环保安全事故。3.后勤物品有明确的申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程并有效执行。4.医院环境卫生符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。十、医学装备管理???1．医院设备科负责全院医疗仪器设备的管理和日常保养，相关制度规范完整，各岗位工作职责明确，能够主动提供服务，满足工作需要。医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用仪器（装置）。2．医院按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，大型设备的使用人员持证上岗，有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。医院重点加强了医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理，确保能够追溯到每批产品的进货来源。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序记录。十一、院务公开管理成立由院长任组长，分管副组长任副组长，相关职能科室负责人为成员的院务公开领导小组，明确了党总支领导、行政支持、工会监督、院办公室具体负责的院务公开领导体制。院务公开规章制度完备，各项实施工作符合规定。每年召开一期职工代表大会，审议年度《医院工作报告》、《财务工作报告》、《工会工作报告》对于各项重大事项均能提交职代会审议表决执行。充分利用院务公开栏、医院简报、电子滚屏、宣传展板等多种平台及时准确地公开各类信息。十二、医德医风管理、医院社会评价1.执行医德考评制度?医院成立了医德医风考评领导小组，有党办负责管理和考评。2008年制定了《医德医风考核管理办法》，有考核标准及实施细则。每年对全体医务人员进行考评，按考评总人数15%下达科室指标，先有科室确定等级，然后有院里审核、公示、归档。对全体医务人员（包括聘用职工）建立了医德医风档案，内容有医德医风考试试卷、考评表、卡等。结合平时医德医风表现，对做的好的按标准加分，对有投诉者在全院内网进行通报、罚款，并按标准扣分，通过考评，服务态度不断好转。推动了医德医风建设，改善了服务质量。院长行政大查房对各级各类人员履职情况进行督查年终进行考核。并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。每年对医德医风、医疗质量和医疗安全相关核心制度进行考试，力争达到人人皆知的目的。其结果纳入医务人员医德考评。年终结合医院“创先争优”、“三好一满意”“百姓放心医院”活动，对先进科室、先进个人进行表彰奖励。2.医德医风监控与约束?医院在门诊大厅公开了医务人员廉洁自律的十不准规定，制定了医务人员不良执业行为管理办法，每月组织员工定期观看警示教育片，做到活动有安排、总结。为做好监督、检查工作，医院制定了《有奖举报制度》，党办室、院办室、医务科为举报的受理、调查、处理部门。党总支每半年对廉洁自律情况进行自查，每一年对廉洁自律情况进行总结，近几年无违法违规违纪案例。为防止利用职务谋取不正当利益行为，根据金组发【2003】