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利尿药复习1利尿药分类碳酸酐酶抑制剂部位：近曲小管，代表药为乙酰唑胺，利尿作用弱渗透性利尿药（脱水剂）部位：髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇袢利尿药（高效能利尿剂）---高效能利尿剂部位：髓袢升支粗段，代表药为呋塞米噻嗪类及类噻嗪类利尿剂：----中效能利尿剂部位：远曲小管近端，代表药为氢氯噻嗪保钾利尿药：-----低效能利尿剂部位：远曲小管和集合管，代表药为螺内酯，氨苯蝶啶2利尿药的降压作用噻嗪类利尿药是利尿降压药中最常见的一类。降压机制？34第二十五章抗高血压药第一节抗高血压药的分类第二节常用抗高血压药第三节其他抗高血压药物第四节高血压药物治疗的新概念5WHO发布的成人正常血压标准:成年人血压持续或非同日三次收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,则为高血压高血压分类：原发性高血压，约占90%继发性高血压，约占5%～10%，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等6分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压水平分类和定义7血压的生理调节交感神经系统：心脏兴奋，血管（主要微动脉收缩），增加血流外周阻力，提高动脉血压。肾素-血管紧张素系统：？89第一节抗高血压药的分类交感神经抑制药1）中枢性降压药：可乐定、利美尼定等2）神经节阻断药：美加明等3）去甲肾上腺素再摄取抑制药：利血平、胍乙啶等4）肾上腺素受体阻断药，受体阻断药：哌唑嗪等10利尿药：噻嗪类钙通道阻滞药：硝苯地平等。血管扩张药：肼屈嗪肾素-血管紧张素系统抑制药：1）ACE抑制药：卡托普利2）AngII受体阻断药:氯沙坦3）肾素抑制药：雷米克林1112第二节常用的抗高血压药1.利尿药2.钙通道阻滞药3.ACE抑制药4.AT1受体阻断药5.β受体阻断药13一.利尿药(噻嗪类为例)1.药理作用：1）早期降压：排钠利尿血容量pO22）后期降压：平滑肌细胞内的Na+降低Na+/Ca2+细胞内Ca2+PGI2↑剂量不宜超过25mg1415二.钙通道阻滞药从化学结构分：二氢吡啶类：对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小如：硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压)尼莫地平（中效，轻、中、重度高血压）拉西地平（长效，轻、中度高血压）非二氢吡啶类：对心脏和血管均有作用，如维拉帕米16硝苯地平Nifedipine药理作用：抑制L型钙通道。临床应用：对轻、中、重度高血压者均有降压作用，但对正常血压者则无降压效对合并心绞痛、肾疾病、糖尿病、高血脂、哮喘以及恶性高血压患者钙拮抗药尚有“利尿作用”，能抑制肾小管细胞对Na＋的再吸收，能选择性扩张肾入球小动脉，增加肾小球滤过率常见不良反应：头痛、脸部潮红、眩晕、心悸、踝部水肿（毛细血管前血管扩张）17三.受体阻断药18受体阻断药药物及应用普萘洛尔（非选择性受体阻断药，轻、中、重高血压）阿替洛尔（1受体阻断药，轻、中、重高血压）拉贝洛尔（α、受体阻断药，轻、中、重高血压）卡维地洛（α、受体阻断药，轻中重高血压）19Propranolol抗高血压作用——用普萘洛尔数天后，收缩压可下降15%～20%，舒张压下降10%～15%，合用利尿药降压作用更显著。作为抗高血压的首选20作用机制普萘洛尔阻断心脏受体阻断中枢受体阻断肾小球1受体阻断突触前膜1受体减少心输出量交感神经功能抑制肾素释放NE释放血压21降压特点：用于低中重度高血压，可作为首选药单独应用，也可与其他抗高血压药合用对心输出量及肾素活性偏高、高血压伴有心绞痛、偏头痛、焦虑症效果较好普萘洛尔的用量个体差异较大，一般宜从小量开始，以后逐渐递增，但每日用量以不超过300mg为宜22不良反应：用量个体差异性大可致代谢异常，长期服用易出现停药反应窦性心动过缓、严重房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用23四.ACE抑制药24四.ACE抑制药25降压特点：用于低中重度高血压，为抗高血压治疗的一线药之一，无停药反跳现象对合并有糖尿病及糖尿病抵抗、心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者效果较好高血压治疗与利尿剂及受体阻断药合用治疗重型或顽固性高血压患者26临床应用治疗原发性及肾性高血压能使血压降低15%～25%对中、重度高血压合用利尿药、可加强降压效、降低不良反应27五.AT1受体阻断药282930第三节其他抗高血压药物3132可乐定激动中枢外周α2受体激动中枢外周咪唑啉受体中枢镇静抑制胃肠道运动及分泌外周交感活动性降低自主活动减少血压药理作用33降压特点用于中重度高血压，与利尿剂药合用治疗重度高血压口服可治疗偏头痛或作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药不加快心率，对心排量、肾血流量无影响不良反应初期：口干、便秘、嗜睡、心动过缓长期：水钠潴留，合用利尿剂可克服停药反应：血压突然升高，失眠不安3435二.血管平滑肌扩张药硝普钠3637三.α1受体阻断药常用药：哌唑嗪(prazosin)，特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪(doxazosin)药理作用：选择性阻断突触后膜α1受体，舒张小动脉和小静脉，外周阻力降低，回心血量减少，血压下降38降压特点用于轻中重度高血压，与利尿剂药及受体阻断剂合用可增强降压作用对代谢无明显不良影响，对血脂代谢有良好作用不加快心率，对心排量、肾血流量无影响不良反应首剂现象：用药30-90min出现严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等预防：给药前一天停用利尿药；首剂剂量减半（0.5mg），4h再正规用药，睡前给药39四.神经节阻断药作用较强不良反应多而少用仅用于高血压危象和主动脉夹层动脉瘤等40五.去甲肾上腺素能神经末梢阻断药常用药:利血平，胍乙啶不良反应多，现有少用41六.钾通道开放药（钾外流促进药）常用药：吡那地尔（pinacidi）米诺地尔（minoxidil）42药理作用钾通道开放细胞内K+外流细胞膜电位超极化超极化电压依赖性钙通道开发受限，Ca2+内流血管舒张，血压下降4344第四节高血压药物治疗的新概念有效治疗与终身治疗保护靶器官平稳降压联合用药45有效治疗与终身治疗大幅度减少并发症的发生率血压控制在140/90mmHg以下目标血压：138/83mmHg高血压病因不明，无法根治，需要终身治疗，不能自行停药46保护靶器官高血压的靶器官损伤：心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构在高血压治疗中必须考虑逆转或阻止靶器官损伤ACE抑制剂和长效钙拮抗药有良好的靶器官保护作用47平稳降压血压不稳定可致器官损伤血压在24h内存在自身性波动，这种自身性波动称为血压波动性在血压水平相同的患者中血压波动性的人，器官损伤严重48正常人一天中血压波动幅度在20—30毫米汞柱。老年人的波动幅度较年轻人大。血压有2个高峰和2个低谷：早起6—8点为第一个高峰；中午l2点-下午2点为第一个低谷；下午5—8点为第二个高峰；凌晨1—2点为全天最低点，也就是第二个低谷，然后血压逐渐上升。血压变化程度最大的时间段是清晨：血压会迅速上升到较高水平。心源性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中容易发生在清晨和上午时段。服降压药最好在血压晨峰来临前，即一起床时；或者在下午血压高峰到来前1—2个小时，即下午4—5点钟再服一次药，就能使血压保持平稳。49联合用药50思考题1.抗高血压药是怎样分类的？列举各类的代表药。2.试述普萘洛尔降血压的机制、临床应用及不良反应。3.试述hydrochlorothiazide的降压作用机制和在高血压治疗中的地位51