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兒童/青少年情緒問題的認識與處理—創傷後壓力症(PTSD)李筱蓉臨床心理師長庚醫院兒童心智科創傷後壓力症(PTSD)的認識創傷………生命中不可承受之重創傷通常是在無法預期的情況下突然發生，是在日常經驗的範圍之外，會帶給個體震驚的感受，並失去控制感。創傷事件重大天然災害地震土石流風災水災…...創傷事件重大人為意外傷害車禍空難戰爭…...創傷事件暴力、虐待、性侵害等事件重要他人經歷創傷事件PTSD典型的臨床症狀緊張壓力的來源(stressor)一再重覆創傷經驗(re-experience)害怕與逃避(avoidance)過度警醒(hyper-arousal)PTSD的臨床診斷PTSD的診斷(DSM-Ⅳ)曾經暴露在創傷事件中，而且具備下列兩種情況：親身經驗、親眼目擊，或是面對過死亡與重傷的事件、死亡與重傷的威脅，或是身體健康的損壞。這種創傷事件可能發生在自己身上，也可能發生在別人身上。產生強烈的恐懼、震驚和無助的感覺。孩子可能表現出暴躁或手足無措的行為。創傷經驗不斷地被再度體驗，反覆產生痛苦、緊張而且有干擾性的回憶。這種回憶包括想像、思考或是知覺。對兒童來說，創傷事件的過程和內容可能反覆地在遊戲中呈現。一再夢見痛苦的回憶。年幼的孩子可能會作惡夢，但不見得有實質或與創傷事件相關的內容。感覺到或表現出來好像創傷事件在重演。例如過去的體驗再度出現，有幻覺、幻念或是事件的倒敘，幼小兒童可能會重新扮演創傷事件。與創傷事件相似或具有象徵性暗示，無論是內在或外在的刺激，也會引起強烈的心理痛苦和緊張的情緒。與創傷事件相似或具有象徵性暗示，無論是內在或外在的刺激，也會引起生理上的強烈反應。持續逃避與創傷事件有關的刺激，一般反應出現僵化或麻木，此種反應在創傷事件發生之前從未出現過，而且有下列情況中的三種以上：設法逃避與創傷事件有關的思考、感受或談論設法逃避引起創傷回憶的活動、地點或人物。無法想起創傷事件的重要部分。對重要活動喪失興趣或很少參與。感覺與別人漠不相干或逐漸疏遠。情感的範圍縮小，例如:不再有愛心和熱心的表現、無法再愛。感到前途已黯淡或喪失人生重大的期望，例如不在乎學校功課的好壞、不想再升學、不想結婚、不想再有一番事業或正常壽命。對環境的反應持續處在高度警戒的狀態，這種狀態在創傷事件發生之前並沒有出現，症狀包括下列情況中的兩種以上：很難入睡或經常醒來。暴躁或容易大發脾氣。很難集中注意力。過份警覺。過份的驚嚇反應。症狀出現的期間有一個月以上。情緒的困擾嚴重妨礙社會關係、功課以及日常生活中的重要活動。在壓力事件發生後六個月才出現症狀者，屬於延遲發作型。兒童及青少年對壓力的反應模式會隨年齡而有所不同學齡前兒童的臨床反應哭泣怕黑或夜晚害怕獨處黏著父母尿床或大小便失禁日常行為退化：吸手指頭、咬指甲作惡夢焦躁不安混亂活動量變小學齡兒童的臨床反應身體抱怨憂鬱、害怕無力感睡眠問題作惡夢攻擊行為混亂退縮注意力不集中學業表現變差、拒學青少年的臨床反應身體抱怨憂鬱攻擊行為干擾行為自殺意念睡眠問題食慾問題退縮、孤立注意力不集中學業表現變差盛行率國外的資料：1～14％，平均約為8％高危險族群的終生盛行率：3～58％特殊族群：火山爆發地區附近居民：3.6％義消：30％被虐婦女：45％被強暴者、戰爭倖存者：1/3～1/2以上地震後1年之兒童、青少年：29%盛行率台灣的資料（九二一大地震）南投縣各定點之精神醫療站就診民眾：8.2％(陳快樂等人，民90）國小三～六年級兒童：14％有至少12種症狀(趙家琛和吳佑佑，民89）國小四年級～高中/職兒童、青少年：地震後為10％～30％，地震後1年為5％～15％（吳英璋等人，民89）病程此疾患在創傷後一段時間發生，可能為1個星期～1個月。症狀會隨時間變動可完全恢復:約30～40％持續有輕微症狀:約40％有中等症狀:約20％症狀不變或惡化:約10％。與其他疾病共病：憂鬱症、焦慮症PTSD的衝擊影響因素兒童、青少年的發展水準對家人反應的知覺直接暴露於災難事件的程度PTSD的預後預後佳的影響因素：症狀快速發作持續時間短於6個月病前功能好社會支持強無其他物質濫用或精神病史可能病因生物性因素心理動力因素學習理論心理社會因素生物性因素遺傳神經生理先天氣質心理動力因素創傷使先前靜止但沒有解決的衝突再次呈現。創傷事件的記憶導致痛苦，使個體在意識層面想要抑制（如：麻木或轉移注意）創傷事件，而形成更多衝突。學習理論透過古典制約(classicalconditioning)學習而來：創傷情境導致害怕反應。透過操作制約(operantconditioning)學習而來：逃避壓力情境，以達到減低害怕的目的。心理社會因素創傷反應前之脆弱因子或危險因子四分之一兒童期有過創傷經驗具有反社會、妄想、依賴型的人格特質不當的支持系統具有遺傳精神病史目前存有壓力事件目前酗酒心理社會因素創傷後之脆弱因子或危險因子創傷產生後出現解離症狀會增加PTSD的機率，這些解離症狀與想要將創傷記憶排除有關。PTSD的衡鑑行為觀察法結構式晤談法量表及問卷調查法行為觀察法直接與當事人互動並進行觀察由主要照顧者或相關重要他人提供觀察資料結構式晤談法由臨床工作者直接以某種特定架構和當事人晤談量表及問卷調查法評估症狀是否出現評估症狀出現的次數、頻率同時評估症狀的頻率和強度量表及問卷調查法國外工具ChildPost-traumaticStressReactionIndex(CPTS-RI)(Fredericketal,1992)ChildhoodPTSDInterview(Fletcher,1991)ParentReportoftheChild’sReactiontoStress(Fletcher,1991)Children’sPTSDInventory(CPTSDI)(Saighetal,2000)量表及問卷調查法台灣工具Post-earthquakeQuestionnaireforStudent(PEQS)(宋維村等人，民89）創傷後壓力症(PTSD)的處理處理一般處理原則(三級預防的概念)發現目標族群，主動篩選出可能的個案提供預防性處置，減少進一步發展出創傷後壓力疾患的可能性施以必要的介入，減低PTSD的衝擊治療一般治療原則早期介入最佳時機是經驗創傷事件之後，但還沒有發展成為創傷後壓力疾患之前。以立即性處理、短期性處理為原則，必要時再安排後續處理。治療一般治療原則緊急介入建立支持性的關係，提供必要的資源，減少負向反應的產生，增加正向的因應技巧。協助當事人瞭解他們對於創傷事件的反應是正常的。降低當事人的逃避行為。重新賦予創傷事件的意義。一般治療原則復原的基本歷程建立安全感↓重建創傷故事↓恢復當事人與社會的聯繫治療治療理論與方法藥物治療經驗分享團體行為治療認知行為治療家族治療其他療法藥物治療若出現過度興奮（如：坐立難安、躁動），可暫時給予抗焦慮劑或其他精神藥物。若持續失眠，可考慮給予安眠藥。若出現極度憂鬱，可考慮給予抗憂鬱劑。經驗分享團體經驗分享團體(debriefinggroup)通常在災難發生後24～72小時內進行需持續追蹤主要功能減輕創傷對受難者的深層情緒影響提供情緒支持及正向回饋行為治療原則：降低害怕等負面反應，增加更好的因應行為方法：系統減敏感法/放鬆訓練逐步暴露洪水法認知行為治療原則：改變不適應的認知模式，增加適應行為。方法：FEAR法F：會害怕嗎？（找出害怕的情緒或身體症狀）E：不好的事情會不會發生？（澄清想法）A：什麼行為或態度是有幫助的？（學習好的因應技巧）R：得到回饋與增強。其他治療方法家族治療遊戲治療藝術治療校園內的輔導策略仔細觀察學生的行為反應，有特殊異常行為表現應加以注意和瞭解。盡量提供安全感，讓他（她）覺得老師是可以信賴的人。盡量不要讓學生落單，提供實際的安全防護及心理支持。校園內的輔導策略鼓勵他（她）跟其他孩子一起玩，藉由遊戲或活動得到情緒的抒解和恢復的力量。假如學生願意的話，鼓勵他們以遊戲、畫圖、語言、文字等方式表達自己的經驗，或讓有同樣經驗的人組成小團體；如果不願意則不要勉強，以免讓他們更害怕。校園內的輔導策略給他（她）跟其他學生同等機會去從事相關的活動和作業，維持學校生活的正常化。結合家庭、學校、醫療及相關社會資源，提供必要的資訊和實質的協助。結論