医疗规章制度

医疗规章制度医疗规章制度简介：一、病历质量管理制度（1）病历书写必须参照浙江省病历管理质控中心编写《病历书写规范》、浙江省**医院〈病历书写指南〉及本院编写《住院病历书写规范》。（2）病历质量由各科室质控人员全程负责、把关，科主任监督指导。（3）建立住院病历书写质量二级考核制度，各临床科室每月对本科病历书写考核评价一次，医院每季医疗规章制度本文内容：一、病历质量管理制度（1）病历书写必须参照浙江省病历管理质控中心编写《病历书写规范》、浙江省**医院〈病历书写指南〉及本院编写《住院病历书写规范》。（2）病历质量由各科室质控人员全程负责、把关，科主任监督指导。（3）建立住院病历书写质量二级考核制度，各临床科室每月对本科病历书写考核评价一次，医院每季对各科进行考核评价。（4）住院病历未达90分，扣发奖金50元/份，并按要求完善，门（急）诊病历未达9分，扣发奖金10元/份，同时扣科室考核分0.3分/份。二、各类知情告知签字制度1、诊疗知情告知：非手术病人入院72小时内，经管医师以书面形式与患方进行一次病情、诊疗措施告知谈话，内容包括主要病情、诊断诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、注意事项等。并有谈话日期，患方及医师签名。2、手术知情告知：手术前经治医师以书面形式向患方告知手术相关情况，包括术前诊断、术前准备、手术指征、手术名称、手术方式、手术风险，可能出现的并发症及防范措施等内容。并有谈话日期，患方及医师签名。3、麻醉知情告知：手术前麻醉医师以书面形式向患方告知拟施麻醉相关情况，包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。4、术后首次病程告知：参加手术的医师在患者术后即时以书面形式向患者家属告知相关情况，包括手术时间、术中所见、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回房时的一般情况，术后处理措施及注意事项等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。5、有创（侵入性）诊疗操作告知：经治医师在实施有创（侵入性）诊疗操作前，以书面形式向患者告知相关情况，包括诊疗操作项目、目的、可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。6、病情告知：病人在诊疗过程中出现病情变化，疗诊措施改变，需要特殊用药及手术方式改变等情况，经治医师必须以书面形式向患方告知。并有告知日期，患方及医师签名。7、输血知情告知：输血前经治医师向患方告知拟输血的相关情况，内容包括：一般项目，血清免疫学指标，输血中出现的问题及防范措施，患方、医师签名及谈话日期。三、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般应在一天内完成，并填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可转到相关科室。3、急诊会诊：由经治医师事前电话通知相关人员，被邀请的人员必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治区师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时，携带复制病历，陪同病员到院外会诊。也可将复制病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。也可通过计算机网络进行远程会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊准备和会诊记录。主持人要进行小结，认真组织实施。四、手术审批制度手术审批权限????1、一、二类手术由主治医师审批，主治医师不在，由指定高年资住院医师审批。2、三类手术，由正、副主任医师或科主任审批。3、四类或四类以上、毁损性手术、器官切除、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务科或业务院长审批。4、开展移植等手术，需卫生行政部门技术准入许可批文。手术审批者的职责1、手术审批者应对病人的手术指征、实施手术的方式和所选择手术时机负责；2、手术审批者应对其所选择实施手术的医师资格进行审核；3、手术审批者妥善进行科室手术医生时间调度；各级医师的手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，熟悉一类手术，以后逐步掌握二类手术。2、高年资住院医师：先担任二类手术，并在上级医师指导下，逐步掌握三类手术。3、主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。4、正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术。医师的分级规定1、低年资住院医师（士）：大学毕业三年以内，大专毕业四年以内，中专毕业五年以内。2、高年资住院医师（士）：大学毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业五年以上。3、主治医师4、正、副主任医师以下手术由各科主任签字同意后，上报医务科及业务院长审查批准（无家属，需急诊抢救的手术由总值班签字）1、四类或四类以上手术，如手术总例数超过5例后可由各科主任审批但以下除外。2、器官切除（1）全喉切除；（2）眼球摘除；（3）上、下额骨切除2/3以上，严重影响面容；（4）一侧全肺切除；（5）甲状腺或甲状旁腺全切除；（6）全乳切除术；（7）舌大部分切除，一侧耳切除，全耳切除，全鼻切除；（8）全胃切除；（9）半肝以上切除，门脉高压再次手术；（10）全结肠切除；（11）胰十二指肠切除；（12）小肠2/3以上切除；（13）一侧或两侧肾切除；（14）阴茎切除；（15）双侧卵巢附件切除；（16）子宫全切除；（17）未生育者子宫次全切除；（18）双侧睾丸切除；（19）肢体、脚址截除术，各种人工关节置换术。3、器官移植。4、有可能引起医疗纠纷的手术项目等。五、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例（病情危重，确诊困难，疗效不确切的住院病例），由科主任或正（付）主任医师主持，召集全科（或全院）医务人员（包括进修、实习、护理人员）参加。2、疑难病例讨论内容，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名（注明专业技术职称）、简要病情汇报、重点记录各位发言内容、主持人总结讨论意见、主持者及记录者签名。讨论内容必须记录到住院病历及疑难病例讨论登记册中。3、参加人员必须本人签名，可获得II类学分。六、自动出院病例讨论制度1、对诊断不明、疑难危重的自动出院病例都必须进行讨论。2、自动出院病例讨论由科主任或正（付）主任医师主持，全科室医务人员参加（包括进修、实习）。3、自动出院病例讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名（注明专业技术职称）、简要病情汇报、重点记录各位发言内容、主持人总结讨论意见、主持者及记录者签名。讨论内容必须记录到住院病历中及自动出院病例讨论登记册中。4、参加人员必须本人签名，可获得II类学分。七、危重病例交接班制度1、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。2、各科室医师在下班前应将危重病人的病情及注意事项记入交班簿，并由本人签名。八、死亡病例讨论制度1、所有死亡病例必须进行讨论，讨论由科主任或正（付）主任医师主持，相关人员（包括进修、实习、护理人员）参加，讨论应有记录。2、死亡病例讨论必须在一周内完成。3、参加人员必须本人签名，可获得II类学分。4、死亡病例讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员（注明专业技术职称）、讨论意见、主持人及记录者签名。讨论内容必须记录到住院病历及死亡病例讨论登记册中。九、术前讨论制度1、四类或四类以上、新开展、破坏性手术必须进行术前讨论。2、术前讨论由科主任或正（付）主任医师主持，有关人员参加（包括进修、实习人员）。3、参加讨论人员必须由本人签名，可获得II类学分。4、术前讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员（注明专业技术职称）、简要病情汇报、术前准备、手术指征、手术方案、可能出现意外和防范措施，重点记录各位发言内容，主持人总结讨论意见，主持人及记录者签名，必须记录在住院病历及术前讨论登记册中。十、业务学习制度1、各科室必须备有业务学习记录本。2、科室业务学习由科主任组织，每月至少一次，以书面记录为准，并有参加人员签到。3、医院每年安排10次以上全院性业务学习，正高职称的临床医生每年至少参加三次，副高职称的医生每年至少参加四次，主治医师每年至少参加五次，高年资住院医师每年至少参加六次，低年资住院医师（四年内）每年至少参加八次。无故不达标者，一次扣100元。各科室不达标人数如超过该科室员工总人数10%时，酌情扣科主任、护士长津贴。四年内低年资医师还需参加由卫生局规定的《2007年度乡镇临床医生培训计划》的培训内容。低年资医师必须按时到课，不得缺席，培训后局里将组织考试，平时到课情况占20分、考试成绩占80分，总成绩作为卫技人员职称考核、评定、聘任的依据。科教科有权取消该人员的进修、外出参加学术活动。十一、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能满足诊治要求的病员需转院的，由科内讨论或科主任提出，经医务科或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，原则上应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。如遇特殊病例，确在我院继续诊治估计疗效不良而转至上级医院仍有一线生机者，即使转院途中可能发生意外，在向病人或家属交待清楚后征得同意后也可转院。危重病人转院时应派医护人员护送。将病情书面告知患方并签字，同时附带必要的病情资料。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱、并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。十二、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别，床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：买药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量，标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、要与取血人共同查对科别、病室、床号、姓名、血型及交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1、采取标本时、查对科别，床号、姓名，检验目的。2、收集标本时，查对科别，姓名、性别，联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（七）放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄，片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别，病房、姓名、部位、条件，时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针对，检查针数和有无断针。（九）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包