子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除指征研究

子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除指征研究子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除术适应证的研究。关键词：腹膜，淋巴结，切除术，子宫内膜，研究子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除指征研究本文简介：子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，大多数为早期低危患者，但如何精确识别早期子宫内膜癌复发的高风险因素，并使低危患者治疗最小化，对妇科肿瘤医生来说仍然是一个挑战。由于发生淋巴转移的患者预后不良，淋巴结的切除显得尤为重要。淋巴结的转移状态与组织学分级、组织学类型、肌层浸润深度、宫颈受累有关，淋巴脉管间隙浸子宫内膜癌腹膜后淋巴结切除指征研究本文内容：子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，大多数为早期低危患者，但如何精确识别早期子宫内膜癌复发的高风险因素，并使低危患者治疗最小化，对妇科肿瘤医生来说仍然是一个挑战。由于发生淋巴转移的患者预后不良，淋巴结的切除显得尤为重要。淋巴结的转移状态与组织学分级、组织学类型、肌层浸润深度、宫颈受累有关，淋巴脉管间隙浸润（LVSI）是所有高危因素中与淋巴结转移最为相关的因素，影响早期子宫内膜癌患者的预后［1］。盆腔淋巴结转移是腹主动脉旁淋巴结阳性的预测因素［2］。MRI测量肿瘤上下径大于4cm预示淋巴结转移的风险增加［3］。子宫内膜癌系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除为肿瘤扩散提供了更准确的评估，然而没有高危因素的早期患者淋巴结转移率很低，目前并未见随机对照试验作为证据能够有力地支持早期患者可以从不必要的淋巴结切除术中受益，同时较大的手术范围提高了术后并发症的发生率。因此，常规腹膜后淋巴结切除术的指征、范围及预后的临床价值一直处于争论中。1指南对早期子宫内膜癌淋巴结切除的建议各临床指南中Ⅰ期子宫内膜癌淋巴结切除的指征不同：2015年欧洲医学肿瘤学会（ESMO）推荐，Ⅰ期手术范围包括全子宫和双侧输卵管卵巢切除±淋巴结切除，对于低危患者（G1或G2，肌层侵犯≤50%）可以不行淋巴结切除，建议对高危患者（G3，肌层侵犯＞50%）行系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除［4］。2015年ACOG推荐，子宫内膜癌全面的手术病理分期手术包括切除子宫、双附件、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结并且收集盆腹腔冲洗液行细胞学检测［5］。2015年FIGO指南提出，对淋巴结切除术的最低要求是：在所有患者中切除增大或者可疑的淋巴结；具有高危因素的患者（包括：组织学分级G3、深肌层浸润、宫颈浸润）应该进行系统的盆腔淋巴结切除术并切除任何增大的腹主动脉旁淋巴结［6］。腹主动脉旁淋巴结取样的指征包括：怀疑髂总淋巴结及腹主动脉旁淋巴结有转移、有可见的附件病灶及增大的盆腔淋巴结、肌层全层浸润以及高级别肿瘤和特殊病理类型的Ⅱ型子宫内膜癌。2016年韩国妇科肿瘤学组（KGOG）推荐的标准治疗是：仍然将淋巴结切除术作为子宫内膜癌全面分期手术的一个重要组成部分，但是对于低级别（G1及G2）的子宫内膜样组织类型，并且局限于子宫内膜或浅肌层侵犯的肿瘤，淋巴结转移率低，可以不行淋巴结切除［7］。2016年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐：对于子宫内膜癌“全子宫+双附件切除和淋巴结切除是最基本的手术方式，需切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结以排除转移；病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是全面分期手术的重要部分；深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤需切除腹主动脉旁淋巴结；前哨淋巴结显像可考虑用于某些患者；某些患者可能不适合行淋巴结切除术［8］。由此可见，对于早期子宫内膜癌腹膜后淋巴结的切除有两种意见：一是淋巴结切除是标准分期手术的一部分，应该施行；另一观点是低危患者可以不行，有条件者施行。2低危早期子宫内膜癌定义标准上述多个指南均指出，低危患者可以不行淋巴结切除，那么如何于术前、术中精确地判定低、高危风险因素，各机构或文献同样说法不一，目前也没有达成共识。最著名的低危因素评估标准是2000年美国Mayo诊所提出的，将低危因素定义为：病理类型为子宫内膜样癌；肌层浸润≤50%；组织学分级G1或G2；术中探查无子宫外病灶。认为这些患者最佳治疗为仅行全子宫及双侧卵巢输卵管切除［9］；2004年Mayo诊所更新了标准，将肿瘤直径≤2cm纳入其中［10］。ESMO的诊断标准为：低危组：子宫内膜样腺癌FIGO分期ⅠA期，组织学分级G1或G2；中危组：子宫内膜样腺癌FIGO分期ⅠA期，组织学分级G3或FIGO分期ⅠB期，组织学分级G1或G2；高危组：子宫内膜样癌FIGO分期ⅠB期，组织学分级G3或其他非子宫内膜样癌类型［11］。虽然这些术前或术中风险评估算法表明，预测低风险组的淋巴结转移率小于4%是可行的，但是许多妇科医生并没有在临床实践中采用。因此，KGOG发起了一项多中心临床研究，该研究纳入了4个中心共360例患者，通过术前MRI检查结果和血清CA125水平来评估淋巴结转移风险，高风险因素包括4个：MRI显示肌层侵犯≥50%、有增大的淋巴结、子宫外侵犯包括宫颈受累、血清CA125水平高于35kU/L。不具备以上高风险因素的低危患者淋巴结转移的假阴性率为1.3%［12］。3Ⅰ期低危子宫内膜癌不行淋巴结切除的安全性评估及预后评价依据不同的低危标准，许多学者对盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除做了大量研究。依据美国Mayo标准，得出以下结论：低危患者淋巴结转移风险为1.4%，高危患者为6.4%［13］；另一项研究结果提示：低危组盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移的阴性预测值为98.4%；当肌层浸润≤50%、无宫颈间质侵犯和脉管浸润存在时，淋巴结转移的阴性预测值为98.8%，大部分低危患者不行淋巴结切除术是安全的［2］；对于组织学分级为G1的肿瘤，除非侵犯肌层超过50%，否则无论肿瘤大小，都可以不行淋巴结切除，而对于组织学分级为G2的肿瘤，可以考虑肿瘤直径超过3cm时再行淋巴结切除［13］。还有低危组肿瘤大小和淋巴结转移状态的相关性分析表明：肿瘤直径＞35mm淋巴结转移率显著升高，而临界值20mm与淋巴结转移无相关性［14］。日本两家机构依据KGOG低危标准纳入181例低危患者，预测淋巴结转移，其结果显示仅有3例假阴性（1.9%）［15］。有关腹主动脉旁淋巴转移的研究表明：盆腔淋巴结阳性及LVSI是腹主动脉旁淋巴转移的预测因素，当两者都不存在时，腹主动脉旁淋巴结转移预测率为0.1%［16］；在179例接受盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除的患者中，21.9%存在淋巴结转移，其中17.9%为盆腔淋巴结转移，10.9%的患者同时存在盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，15.0%为腹主动脉旁淋巴结转移，而发生在肠系膜下动脉水平上方的淋巴结转移率高达42.3%［17］；土耳其的研究也显示：44例有淋巴结转移的患者中腹主动脉旁淋巴结转移27例，其中肠系膜下动脉水平上方淋巴结转移11例，仅肠系膜下动脉水平下方淋巴结转移4例，肠系膜下动脉水平上方及下方均有转移12例［18］。以上的结论表明，腹主动脉旁淋巴结切除也应切除肠系膜下动脉上方的淋巴结。德国妇产科学会（GSGO）有关腹主动脉旁淋巴结切除的要求是：系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除应到肾静脉水平。另有学者对早期低危未行淋巴结切除的内膜癌患者进行疗效评价，结果表明：未行淋巴结切除的低危患者（低危因素包括术中冰冻病理为G1或G2；肌层浸润＜1/2；没有宫颈间质侵犯和腹腔内转移）中5.0%（9/179）因术后病理提示高危因素而进行补充辅助性放疗，放疗副反应轻微，其中3例患者复发，平均复发时间43.7个月；5年生存率为95.8%，5年疾病相关病死率为1.1%，故认为通过术中冰冻诊断预测Ⅰ期低危因素而不行常规的淋巴结切除是安全可行的。目前基于FIGO手术分期的要求，有医生片面地理解了NCCN制定的规范化，同时忽视了患者个体化治疗的要求而常规行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。术后由于淋巴引流障碍，常有并发症发生，有研究表明，采取个体化治疗，避免不必要的大范围淋巴清扫，将会减少淋巴囊肿的发生［19］；而腹主动脉旁淋巴结切除术有很大风险，术中严重并发症也时有发生，这些并发症影响了患者的生存质量，也导致术后辅助治疗的拖延。美国Mayo诊所的一项总结认为，与放疗一样，淋巴结切除也是一种局部的治疗手段。虽然淋巴结切除能对子宫内膜癌局部肿瘤转移起到控制作用，但是患者的总生存率主要受其全身其他部位的肿瘤转移影响，如果手术后的辅助综合治疗手段对患者无效的话，淋巴结切除同样不可能使患者有任何获益。4前哨淋巴结检测技术的应用肿瘤淋巴引流第1站到达的淋巴结为前哨淋巴结（SLN），为了更好地评估淋巴结的转移状态，SLN评估已被引入子宫内膜癌的管理。2014年，NCCN指南提出了有关子宫内膜癌SLN的建议：对于子宫内膜癌低、中危患者，术前无影像学转移证据，术中探查无子宫外转移及不能耐受常规腹膜后淋巴结切除者可以考虑SLN评估。宫颈注射、机器人辅助的手术技术以及使用吲哚箐绿增加了SLN的检出率和敏感性［20］。然而，仍有一些问题悬而未决，如：子宫内膜癌淋巴引流有多种途径，淋巴结转移缺乏规律，会出现跳跃性转移；其次，目前多数研究资料均来源于单中心，尚缺乏临床随机对照研究，这使得SLN检测在子宫内膜癌中应用的准确性和价值受到质疑，对浆液性癌、透明细胞癌等特殊病理类型尚不应用SLN切除。SLN检测超分期可导致部分患者手术分期上升，但是目前小体积转移的临床意义尚不清楚［21］。作者：刘彩艳曲芃芃