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多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome病例一2007年8月12日上午，昆明市儿童医院重症病房，医生拿出了3份《死亡医学证明书》，上面清晰地标明了病人死亡的时间：11日晚8点、11日晚10点、12日凌晨4点……耿家的3个孩子——4岁半的女孩阿荣、6岁的男孩阿秋和10岁的男孩阿强，永远地离开了这个世界。而他们的父亲，39岁的耿吕宽也在这个下雨的夜晚，在病床上撒手人寰。而他们死亡的原因全都一致：毒蕈中毒，多器官功能衰竭。病例二在番禺区人民医院住院三天后，李焕影病情继续加重。2004年3月30日，家人征求院方同意后转院至第一军医大学珠江医院。在该院3月31日开据的病历记录上称“患者缘于2004年3月24日于较剧烈运动后突感胸闷、心悸，抗病毒治疗后无好转……3月31日下午心跳、呼吸停止”。诊断为：急性重症病毒性心肌炎，心源性休克，多器官功能衰竭。一、定义多器官功能障碍综合征（MODS）急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。旧称MOF、MSOF。时间：各种感染或/非感染因素损害机体24h后发生的；对于发病24h因器官衰竭死亡（猝死）归于复苏失败，不归为MODS。发病基础：过去认为是由全身严重感染引起的，实际是全身炎症反应综合征（SIRS），也可由非感染疾病诱发。二、病因任何引起全身炎症反应的疾病均可诱发各种外科感染性病变引起的脓毒症：梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎创伤、烧伤或大手术致失血、失液过多合并脏器坏死或感染的急腹症：出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻等各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后肢体、组织或器官缺血—再灌注损伤医源性因素，如输血、输液、药物或机械通气患有某些疾病的病人易发生MODS：冠心病、肝硬化、肾病等慢性病变；糖尿病免疫功能低下：肿瘤患者普遍接受放疗和化疗；器官移植患者三、发病机制SIRS是主要发病基础炎症介质、细胞因子的参与，机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应，形成瀑布效应，加剧SIRS，导致MODS。促炎介质与抗炎介质失衡促炎介质：激发细胞的防御能力、对抗感染、促进组织修复。如过度释放可加剧炎症过程导致SIRS。抗炎介质：下调促炎介质的生成，控制炎症的过度发展。促炎介质占优势，出现SIRS及持续过度的炎性反应；抗炎介质占优势，出现代偿性抗炎性反应综合症引起免疫功能瘫痪。肠道屏障功能障碍和细菌移位肠道缺血再灌注损伤屏障功能受损细菌、内毒素移位内皮细胞活化炎性介质、细胞因子释放启动SIRS四、临床表现和诊断速发型：原发打击24h后发生的MODS，如：ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。原发病急症且严重与原发打击（损伤、休克）的严重程度和机体的易感性有关迟发型：一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较为稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。继发感染或存在持续的细菌、毒素或抗原刺激二次打击及机体代偿能力丧失MODS与慢性疾病致多器官功能损害区别两者都表现为器官功能障碍发病因素、发病机制、病理过程与预后转归不同。治疗方法也有很大区别MODS指健康人群(多发生青壮年)，突遭上述危险因素的打击而发病。MODS一旦治愈，不会复发和留有后遗症慢性器官功能障碍和老年多器官衰竭与发病前存在心、肺、肝、肾、脑慢性疾病或老年由于器官储备和代偿功能差有关。可反复发作或缓解，最终死亡MODS诊断依据危险因素（病因）-已述SIRS临床表现两个或以上器官功能障碍严重的SIRS表现全身表现：T38℃或36℃；R30次／min；HR90次／min；意识改变；水肿或液体正平衡(20ml／kg的时间超过24h)。代谢紊乱：常表现为高代谢、高糖血症(7.7mmol／L)和高乳酸血症(3mmol／L)。心血管功能紊乱：低血压（SBP90mmHg，MAP70mmHg或成人SBP下降40mmHg)，混合静脉血氧饱和度0.70，心指数3.5L/min·m2。过度炎症反应：WBC12×109／L或4×109／L，不成熟WBC10％；CRP正常值+2个标准差。多系统器官功能障碍低氧血症(Pa02／Fi02300)，ARDS急性少尿，尿量0.5ml/kg.h至少2h，血肌酐增加44.2μmol/L进行性黄疸，总胆红素68.4μmol/L血小板计数100×109／L或凝血异常，DIC呕血、便血、腹胀(肠鸣音消失)诊断MODS注意事项熟悉引起MODS的常见病因，警惕存在MODS的高危因素。如有前述发病基础，一旦出现呼吸、心律改变，血压偏低、神志变化、尿量减少，应提高警觉。及时作更详细的检查，运用症状诊断学知识，结合具体病情做出鉴别诊断。对怀疑存在MODS的病人，除做常规检查外，还应尽快作特异性较强的检查。任何重危病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。出现心动过速、呼吸加快、尿量减少按常规治疗不能有效改善症状，应注意已经发生MODS。发现某一系统、器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查其他系统器官有关的病理生理改变。如胃肠出血时应注意有无DIC、脑出血、ARDS。熟悉MODS的诊断标准，早期、及时诊断MODS，提高MODS的治愈率。如肝功能异常伴大量腹水，即可作出肝功能障碍的诊断；呼吸加快、动脉血氧分压降低、需要辅助呼吸，即可作出肺功能障碍的诊断。五、预防和治疗MODS的病死率：56.0%—77.8%。随着功能衰竭的器官数增多而增高，3个器官衰竭者病死率可达80%，4个器官衰竭者病死率几乎为100%。因而，对MODS的预防重于治疗处理各种急症时均应有整体观点，尽可能做到全面的诊断和治疗。治疗要根据具体病情的轻重缓急采取措施，首先抢救病人的生命，还应避免顾此失彼而诱发MODS。MODS防治基本要点积极治疗原发病。只有控制原发病，才能有效防止和治疗MODS。重视病人生命体征的监测，早期发现MODS。防治感染预防MODS极为重要的措施。部分MODS直接起源于感染；另一部分发生于创伤、烧伤等MODS病例，也常与合并感染有关。创伤、烧伤患者及早清创或切痂可能发生感染或已有感染的患者，病原微生物未查出前，合理应用广谱抗生素或联合应用抗菌药物明确的感染病灶，外科引流，病灶局限感染病灶不明确时，应作细致的查体、反复的培养、利用各种辅助检查寻找病灶改善全身情况和免疫调理治疗。注意纠正水、电解质、酸碱平衡失调，以及低蛋白血症和营养不良。保护肠粘膜的屏障作用。有效纠正休克、改善肠粘膜灌注，保护肠粘膜的屏障作用。采用肠内营养，防止细菌移位。及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭，阻断病理连锁反应，以免出现MODS。病案赵×，男，61岁。发热20天，气短1周。既往有糖尿病史20年，血糖控制尚可。入院时PaO2:48mmHg，R:35-40次/min，经无创呼吸机辅助呼吸，抗感染等治疗1周后病情稳定，5天前因自行除外购物并受凉，4天前气短、呼吸困难明显加重，并出现体温不升，神志淡漠，尿量减少至每天300ml以下。监测？可能的诊断？针对性的检查？治疗？重点掌握内容多器官功能障碍综合症的定义发病基础常见外科病因诊断标准防治原则急性肾衰竭定义ARF(acuterenalfailure)由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚、水电解质、酸碱平衡失调及全身并发症的严重临床综合征。可与其他器官的功能障碍并存而构成MODS。少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人维持溶质的平衡，24h尿量至少500m1。少尿(oliguria)无尿(anuria)非少尿型ARF：24小时尿量大于800ml/d，但血肌酐、尿素氮进行性升高。病因肾前性：血容量不足（出血、脱水、休克）、心排出量降低、有效循环血量减少以及肾血管病变，导致肾血液灌注压力不足，不能维持正常GFR而引起少尿。早期:功能性改变，后期:ATN。肾后性：尿路梗阻——双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻、盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术误扎输尿管，膀胱结石、肿瘤，前列腺增生、尿道狭窄等，引起尿流受阻，所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。肾性：肾实质性病变，肾缺血和肾中毒是其主要病因，ATN是其主要形式，约占3／4。肾缺血：大出血，感染性休克，血清过敏性反应肾中毒A）药物：氨基糖甙类抗生素B）重金属：汞，铅，砷，铋C）生物毒素：蛇毒，毒蕈，鱼胆D）有机溶剂：四氯化碳，苯,酚E）其他：X线造影剂，CTX，CsA，两性霉素B肾缺血、肾中毒同时作用：大面积烧伤、挤压综合征、脓毒性休克发病机制少尿期----肾血流动力学改变，肾小管功能障碍肾血流动力学改变肾缺血、肾毒素导致肾血流量减少，肾灌注压力下降，GFR下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素。肾小管功能障碍肾缺血、肾毒素导致肾小管上皮细胞损伤的机制：细胞能量代谢障碍和细胞内Ca2+增加，激活钙依赖性酶，肾小管低氧性损伤肾内炎性介质：细胞因子、粘附因子、化学趋化因子释放，引起肾组织内炎症反应氧自由基产生，直接损害上皮细胞肾小管机械性堵塞肾小管上皮变性坏死脱落导致肾小管堵塞和肾小管内液返漏，ARF持续存在的主要因素。脱落的细胞碎片、黏膜，严重挤压伤或溶血后产生的肌红蛋白、血红蛋白均可导致肾小管堵塞。肾小管腔内压力上升肾小囊内压升高肾小球滤过压接近或等于零肾小球停止滤过肾小管上皮变性坏死脱落，致使原尿返流至肾间质，间质水肿压迫肾单位，加重肾缺血，GFR降低。肾缺血—再灌注损伤肾缺血、缺氧导致细胞能量代谢障碍，ATP减少、线粒体损伤，引起细胞水肿、细胞内钙离子浓度升高、细胞内酸中毒，引起细胞功能障碍和死亡。非少尿型急性肾衰竭机制不清，可能由于只发生部分肾小管上皮细胞变性坏死及肾小管堵塞，健存肾单位血流灌注不受影响。多尿期-----肾小管上皮细胞修复和再生特点：每日尿量大于1000ml，易引起水，电解质失调机制：少尿期积聚大量氮质代谢产物——渗透性利尿电解质与水潴留过多肾小管重吸收和浓缩功能不全临床表现少尿或无尿期最主要表现为少尿或无尿，一般为7～14天，有时可长达数月。长时间的少尿多见于老年人、有血管病变或较严重的损伤。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。水电解质和酸碱平衡失调水中毒：水分蓄积，致高血压、脑水肿、肺水肿、心衰。恶心、呕吐、浮肿、头昏、嗜睡。ARF主要死因之一。高钾血症:K+经肾脏排泄受阻，挤压伤、烧伤、感染。少尿期主要的电解质失调。常见死因。•乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁•心律失常，心跳骤停•生化血钾高于正常•心电图:T波高尖,QRS波延长,PR间期增宽高镁血症：40%Mg2+由尿排泄，血镁与血钾平行改变，血镁3mmol/L，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷、心跳骤停。低钠血症：ARF水潴留致稀释性低钠血症呕吐、腹泻、大量出汗，钠丢失过多钠泵障碍，细胞内钠不能泵出，细胞外液Na+含量下降肾小管功能障碍，钠再吸收减少高磷血症和低Ca血症：血磷，60--80%磷转向肠道排泄，与钙结合磷酸钙低钙血症肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作用低氯血症：氯与钠是在相同比例下丢失，大量出汗，呕吐酸中毒：代酸是少尿期主要病理生理改变之一原因：酸性代谢产物排泄障碍无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，分泌H+及其与NH3结合的功能减退。临床表现：呼吸深快、呼气有烂苹果味，胸闷、烦燥、乏力、意识模糊，严重时血压下降、心律失常代谢产物积聚氮质血症：蛋白代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中。血内酚、胍等毒性物质蓄积，形成尿毒症。临床表现：乏力、恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。全身并发症——中毒症状出血倾向：血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。皮下、口腔粘膜、