医院医疗保险管理与信息化的应用

医院医疗保险管理与信息化的应用医院医保管理与信息化应用关键词：医保，信息化，医院，管理医院医疗保险管理与信息化的应用本文简介：【摘要】随着我国医疗制度改革，医保政策的不断完善，医院管理者和患方都对医院医保提出了新的要求。本文探讨了医院利用信息技术进行医保管理与服务的新模式，借助信息技术提升医院医保管理与服务效率，从而提高医院整体管理与服务水平。【关键词】信息化Informatization；医院Hospital；医保Mcd医院医疗保险管理与信息化的应用本文内容：【摘要】随着我国医疗制度改革，医保政策的不断完善，医院管理者和患方都对医院医保提出了新的要求。本文探讨了医院利用信息技术进行医保管理与服务的新模式，借助信息技术提升医院医保管理与服务效率，从而提高医院整体管理与服务水平。【关键词】信息化Informatization；医院Hospital；医保Mcdicalinsurancc1资料与方法1.1临床资料资料来源于天津市第三中心医院医疗保险办公室管理与服务工作站。采集医院2015～2017年医保联网数据。包括门急诊医保联网数据、住院联网数据、住院病种付费数据、天津市医保服务平台数据、全国异地就医联网数据、天津市门诊医生工作站UKEY系统数据、笔者所在医保办管理数据库数据。1.2方法1.2.1医保管理与服务分析通过对笔者所在医院的调研，发现医保办的工作尚存在于“手工”阶段，在管理方面，数据从其它处室获得，然后通过Excel等软件手工汇总统计，因各处室统计口径存在差异，故获取数据来源不明、准确率不能保证、不具备实时性。包括各险种人次人数、各险种发生金额等等；在服务方面，患者报销比例咨询、医保额度及个人账户余额咨询、报销目录及限定症咨询等等，都单纯靠工作人员的经验去分析判断，存在重大不准确性和服务空白。1.2.2信息系统医保管理与服务模块的建立1.2.2.1医保管理模块1.2.2.1.1财务运营系统包括“医保总额支付及指标完成情况查询系统”进行总体情况分析，涵盖了人次、人数及比，人次均费用、自费率、床日均费用，各险种发生费用、统筹应支付费用、大额救助应支付费用等等。分为协议年度内直方图对比、协议年度间对比趋势图、指标完成及超标情况明细三部分，可以与人社局提供的清算数据进行对比，核实数据的准确性，确保医院利益。“异地联网患者筛查及返款查询系统”2017年9月1日正式开始全国异地就医住院联网，该系统筛查出在院及出院“异地患者”，对其基本信息进行记录，主要是筛查出时间段内，自费患者中，“出生省份”、“身份证号”、“现住址”、“手机及座机”、“联系人住址”等信息，判断出“疑似异地住院患者”加以标注显示。以及当前异地患者清算审核支付情况，包括已清算情况、未清算情况，和发生金额、应回金额、拒付金额等，且按批号汇总，使医保管理人员和财务人员一目了然。1.2.2.1.2医保管理绩效考核系统包括“医保各险种拒付查询系统”医保拒付分析是医保办一贯的重点工作，该系统的应用，使拒付工作有了质的飞跃。将手工时代的拒付分析转换成数据，存入医保办管理数据库，自动分析拒付原因，按科室、人员统计数量、金额等，并产生考核报表。随着数据积累，可以使考核人员，把每月独立的拒付串起来，从而以金额、数量，分析出那些是拒付的重点，系统已数量和金额占比的形式反馈。“门特办理业务查询汇总系统”门诊门特登记工作，是天津市医保督察工作重点，如何直观的反映出医院门特登记工作的总体情况，使管理人员一目了然，合理的配备工作重点成为重要环节。该系统可使实时统计出，时间段内，我院医保窗口办理的门特业务情况，包括总体完成数据，还可以统计出业务分类明细，包括各种门特病情况，例糖尿病笔数等。“门诊残余药与UKEY使用率查询系统”大处方造成的残余药不光增加了患者负担，同时也增加了医保基金的浪费，成为社会保险部门考核医保联网医师的重要指标。该系统应用于医生门诊残余药督察，统合了残余药与处方管理，使问题更突出，横向纵向联系紧密，大大便捷了管理人员。1.2.2.1.3医保管理社保督察系统包括“患者个人担负情况查询系统”可使实时统计出，门诊及住院患者费用数据，按每位患者基本情况汇总，可以自动计算出人次、总金额、均次费用、个人负担、药占比等数据，按需统计、灵活高效的信息化手段，弥补了医保办这方面管理空白，使医保管理与考核可以获得实时参数。“分解住院督察系统”是对在院病人的数据信息进行筛查，分析首次出院、再次住院、再次出院、最后入院时间，按天津社保规定，如果间隔不足7天的，判定疑似分解住院，需要重点督察。针对住院中，先医保住院14天，后办理出入院，自费7天，再办医保入院，这种分解住院情况，进行系统筛查，用红色渲染突出该类患者为“高度疑似”，由督察人员，于“事中”提示相关科室，在“出错”前修正。“自费告知督察系统”是系统自动分析并汇总，在院病人单笔费用超300元的数据信息，调出具体收费条目，去临床科室抽查自费告知书签署情况。“门诊重复诊疗督察系统”用于筛查门诊一次就诊“开具多次诊疗”情况，可以根据医生编码或患者姓名，灵活的查询出疑似违规的情况，显示出患者就诊科室、就诊医生、险种、物价类别等。通过筛选，找出疑似重复收费的诊疗项目，与开具医生核实具体情况，根据实际情况指导医生处理该类问题，并汇总一线情况反馈给监督部门，实现有效的沟通，避免一些不必要的“误解”。“门诊特殊说明使用督察系统”是指门诊医生工作站一旦使用“特殊说明”，智能审核就会失效，不再判断患者用药情况，故很容易引起“拒付”及对医生医保资质的质疑，该系统可以按照时间段实时调取，门诊医生录入药品“特殊说明”记录，从而判断是否有违规情况，补充了该项工作的督察空白。“医生超范围行医督察系统”是人社局对疑似超行医范围行医、人次超出就医能力等问题，要求进行自行督察并提供数据进行核对。针对提出质疑的问题，建立该系统，可以在时间段内，查询医生开具的各项收费汇总及明细，反馈医生自开药问题、本院职工开药问题、医生多点执业问题等等。1.2.2.1.4医保管理管理数据采集系统包括“医保各险种费用组成查询系统”该系统自动计算所选时间段内，各险种的运营情况，包括人次人数、总金额、纯自费部分、门槛费部分、统筹部分、各种救助与补助部分等结算数据。与社保提供的月“审核清算表”核对，确保医院权益。“患者费用按项目统计数据采集系统”通过收费名称关键字或出院诊断关键字，实时统计出住院患者费用中涉及关键字的所有项目，按科室、险种分析出项目例数、均次费用、均次材料费、均次个人担负费用等等，还包括患者基本信息，包括年龄、性别、单位、居住地等信息。该系统采集出的数据，为单病种付费、人头付费、Drgs付费等，新的医保付费模式提供了调研数据，也使医保办相关工作有了数据支撑，更便于科室间的交流沟通，让数据说话。“病种费用统计与筛查系统”统计出“统筹申请金额”、“医院申请合计”、“实收起付标准”等重要财务数据，对社保提供“支付二号表”进行有效解读。测算单病种结算方式下，各科室及病区费用结构及组成情况，收费明细及金额都是什么。医保管理人员利用这些基础数据，针对性的采取措施，降低患者费用，有利于降低平均住院费用、降低检查材料费等工作开展。“门诊单纯购药查询及与门诊量对比系统”按查询日期实时调取单纯购药患者信息与当日门诊量进行对比，产生对比直方图，直观的观察到，每日单纯购药情况、门诊量情况及其比值。随着分级诊疗、医联体大环境的不断深入，医院如何应对，先要做到知己，该系统的建立从“单纯购药”群体观察慢病管理及患者来院就医周期、频率等情况，分析我院病种付费、分级诊疗和医联体对我院的影响，从而作为管理者决策依据。“各险种门诊挂号数量占比查询系统”、“门诊患者全市各区县分布占比查询系统”两个系统都是患者人群分析应用，实时统计时间段内，门诊各险种就医情况及占比，包括总人次、医保人次、非医保人次、各险种人次、各种门特病人次，以及所在地域。根据就医人群数量的多少，方便管理者调整医保管理方向，完善总额指标策略，重点督察相关险种。“三目医保对应核查及医保备案筛查系统”医保三目管理是医保办长期的必做工作，目录的对应的对与错，直接影响着老百姓与医院、医院与社保基金的权益。鉴于重要性，建立了该系统，包括药品目录核对、诊疗及服务目录核对，涉及名称、价格、单位和各险种对应的一致性。1.2.2.2医保服务模块1.2.2.2.1患者报销政策查询服务包括“门诊患者医保卡额度、门槛费及个人账户余额查询系统”、“门诊患者报销差价核实系统”，该软件通过挂号id或姓名，调取患者时间段内就医情况，用以分析患者就医过程中遇到的问题，例如，医保限价问题（医院收费大于医保报销价格）、医保有未完成交易无法刷卡问题等等。1.2.2.2.2患者咨询服务系统包括“门诊患者交费情况核实系统”、“门诊门特病用药限定查询系统”、“住院及出院患者信息查询系统”、“就医患者个人基础信息查询”。医保服务模块在窗口的应用，大大提高了接待的效率，从而降低了纠纷情况的发生，结束了窗口接待“两眼一摸黑”无从下手的时代，可以即时的发现“问题”，指导患方一次性把问题解决，避免了相关部门间“无意识”扯皮情况的发生。2结果利用医院医保信息化数据，建立软件应用，从预警、督察、考核、宣教多方面入手，积极建立起智能监管和考核教育相结合的长效精准管理；为减轻就诊压力，建立服务于一线窗口的医保服务软件，增加了患方幸福指数。3讨论3.1在执行过程中疑难问题解决与分析在管理系统的应用中，因为医保局、卫计委和医院，在统计标准上存在差异，例如人次人数按出院时间、入院时间、中心结算时间、上传时间等统计，造成数据的不一致，需要在考核中标注统计标准。3.2医保信息化管理系统实际意义及优点在管理方面，弥补了医院医保管理的空白，使医院管理更趋于科学、完善，大大减少了医院医疗资源的浪费，从而缓解了“管理难”的各种问题。在服务方面，通过对患者信息的调用，大大减轻了服务人员的工作量，提高了对患者服务效率，节约了医患时间，缓解了“看病难”的社会问题。3.3存在不足和展望因为医保改革不断加深，考核管理政策及标准不断更新，所以医保信息化对系统工程师依赖程度很大，要有专门的工程师不断的研发，这对于国内医院的医保办，很难实现。“点形成网，网形成平台，平台集成了大数据，这是信息化建设的历史也是必然趋势”，这也是医保信息化发展的趋势，形成医保局、卫计委、发改委、物价局、联网各家医院等等机构统一的信息化平台，从而实现大数据化的官方信息化管理服务系统。参考文献[1]张庆涛.《加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理》,中国卫生产业,2016,05.[2]李红艳.《计算机技术在医疗保险中的应用》,青岛医药卫生,2005,02.[3]陆波.《全流程医保信息化管理的开发与应用分析》，信息与电脑(理论版),2018,01.作者：梁成单位：天津市第三中心医院医疗保险办公室