住院病例书写

住院病例书写住院病例书写本文简介：住院病历一般项目姓名王×职业司机性别男住址**市小营54号年龄32岁病史供述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠民族汉入院日期2003年7月1日，15：30籍贯江苏省**市记录日期2003年7月1日，17：10主诉反复上腹痛三年，加重伴黑便一天。现病史患者近3年来于秋冬季节反复发作上腹剑突下饥饿样隐痛不适住院病例书写本文内容：住院病历一般项目姓名王×职业司机性别男住址**市小营54号年龄32岁病史供述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠民族汉入院日期2003年7月1日，15：30籍贯江苏省**市记录日期2003年7月1日，17：10主诉反复上腹痛三年，加重伴黑便一天。现病史患者近3年来于秋冬季节反复发作上腹剑突下饥饿样隐痛不适，多于空腹发作，餐后2～3h或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。症状反复发作，每年均有类似发作，但一直未到医院检查和规范治疗。昨天下午4时又发剑突下腹痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服“654.2”不能缓解。下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解，但患者自觉乏力、头昏、心悸、口干。病程中患者无恶心、呕吐、呕血及解鲜血便，无黄疸、发热，无食欲减退、进行性消瘦、吞咽困难，无全身及皮肤粘膜瘀点、瘀斑。今日到我院急诊，为进一步诊治收住院。患者现精神差，睡眠欠佳，近8h尿量约400ml，已4h未解大便。既往史患者平素体健，无“肝炎”、“结核”等传染病史。对“青霉素”药物过敏。无手术外伤史。预防接种按计划进行。系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、喘息、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统无长期恶心、呕吐、反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染史。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮肤粘膜瘀点瘀斑、皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。从事出租车司机职业，平时饮食无规律。喜食辛辣。抽烟6年，每天10支，不酗酒。无性病和冶游史。婚育史结婚5年，爱人今年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，现年3岁，体健。家族史父亲及一兄健在，母亲因车祸3年前去世。家族中无类似患者，无高血压、糖尿病及其他遗传性及家族性疾病患者。体格检查体温37.8℃脉搏110次/分呼吸20次/分血压80/50mmHg一般状况发育正常，营养良好，贫血貌，神志清楚，检查合作，推车送入病房。皮肤粘膜全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。未查见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟未扪及肿大淋巴结。头部及五官头无畸形，头发浓密，分布均匀。眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳耳廓无畸形，粗测听力正常；外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔唇色略白无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等,语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。听：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8。锁骨中线距前正中线9cm。听：心率110次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率110次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触：腹软，无肌紧张，剑突下深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩：轻度鼓音，移动性浊音(－)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听：肠鸣音6次/分钟，无血管杂音。肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。神经系统皮肤划纹征(－)。肱二头肌、肱三头肌及膝腱反射存在对称，babinski征、Hoffmann征等病理反射未引出，Kernig征、Brudzinski征阴性。实验室及辅助检查血常规(2003-7-114:00)血红蛋白90g/L，红细胞3.0×1012/L，白细胞7.5×109/L，中性0.79，淋巴0.2l，血小板230×109/L粪常规黑糊状，隐血(+++)血生化ALT40IU/LAST35IU/LALP120IU/LALB40g/LTP70g/LA/G1.3病历摘要王×，男，32岁，司机。反复上腹疼痛三年，黑便一天。患者3年来于秋冬季节反复发作上腹剑突下饥饿样隐痛不适，多于空腹发作，餐后2～3h或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。昨天下午腹痛再次发作并解柏油糊状便4次，量约1000ml，便后头昏、心悸。查体：血压80/50mmHg，心率110次/分，无肝掌、蜘蛛痣。上腹剑突下有深压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。肠鸣音6次/分钟。实验室检查：血常规Hb70g/LRBC3.0×1012/LPLT230×109/L，肝功能ALT40IU/L，粪隐血(+++)。初步诊断：1.消化性溃疡2.上消化道大出血3.中度贫血4.失血性休克毛慧娟／李利(实习医师)住院病例书写本文关键词：病例，住院，书写