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压力性损伤的预防压疮新概念—压力性损伤（PI）美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressureinjury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。本来压疮就有溃疡的意思，而且没有完整的皮肤状况，可压力性损伤明明就存在完整皮肤的情况，你看1期压力性损伤和深部组织损伤。证明了压力性损伤并非是从1期到4期进行性变化的。压力性损伤的定义•压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。健康深色皮肤压力性损伤的分期•1期：指压红斑不消失，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。1期白种人非白种人表现指压变白指压不变白2期：部分真皮层损失•部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。压力性损伤的分期压力性损伤的分期3期：全层皮肤缺损•全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。压力性损伤的分期4期：组织全层缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。•不明确分期压力性损伤：掩盖了全层组织和组织全损•全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织压力性损伤：持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化•完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。附加的压力性损伤定义•医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。如何预防？压力性损伤（PI）的风险评估一、增加PI发生风险的相关因素压力接触增加组织耐受性减低•外因•内因与行动（移动）、活动受限或感知有关，如：脊髓损伤、中风、多发性硬化、外伤、肥胖、糖尿病、认知缺损、药物的使用、手术等指皮肤及其支撑结构耐受压力影响的能力，在皮肤表面到骨骼肌之间起到缓冲和转移压力负荷的作用剪切力、摩擦力、潮湿PI风险营养人口学特征氧输送皮肤温度慢性疾病压力感知受损剪切力摩擦力组织耐受性内因压力行动受限活动受限外因潮湿压力性损伤（PI）的风险评估二、识别发生PI的高危患者结构化风险评估的总体推荐意见•1.尽快进行结构化(如BRADEN量表)风险评估（不超过入院8小时），以鉴别有压疮风险患者。•2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。•3.若患者情况显著改变，则进行再次评估。•4.每次风险评估都要进行全面的皮肤检查，以评价完好皮肤是否有变化。•5.记录下所有的风险评估内容。•6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。风险因素评估•1.使用结构化方法进行风险评估，要包括对活动/移动能力及皮肤状况的评估.1.1.考虑到卧床和或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险。1.2考虑到移动能力受限对压疮风险的影响卧床或坐轮椅通常被描述为活动能力受限。个体移动频率的减少或移动能力的下降通常被描述为移动受限。1.3.对卧床和或坐轮椅者进行完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执行。•移动和活动受限可被视作压疮出现的必要条件。若无上述情况，其他的风险因素一个不会导致压疮。1.4考虑到有Ⅰ期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发Ⅱ期以及更严重压疮的风险。1.5考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发生压疮的风险。1.6考虑到皮肤有压疮风险方面的综合状况。风险因素评估•2.考虑到如下因素对压疮形成风险的影响：灌注及氧合。较差的营养状态皮肤潮湿度增加•3.考虑到如下因素对压疮形成风险的潜在影响：体温升高年龄增长感官认知血液学指标总体健康状态风险因素评估压力性损伤（PI）的风险评估内容•评估内容应包含临床病史PI风险评估量表皮肤评估移动度和活动度的评估营养评估失禁评估认知评估外在风险因素的评估压力性损伤（PI）的风险评估工具我院使用Braden评估量表•压疮braden评分表Braden评分量表有危险（15-18）*经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素测评频度•首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需填写高危压疮报告表，上报到护理部。•再次评估：⑴评分结果13-16分每周1次评分，此后根据病情进行评估⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每3日评估记录⑶病情变化时要随时评估入院病人压疮危险分析流程新病人入院低危15-18分高危12分以下中危12-14分判断是否压疮高危病人活动方式活动能力感觉潮湿营养压力摩擦力剪切力纠正存在的问题用Braden评估表进行评分是否填写高危压疮报表并在护理记录单上记录对患者及家属进行压疮健康宣教责任护士关注患者情况皮肤及组织评估建议•1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估。••作为每次风险评估的组成部分，••根据临床结构和患者风险程度，持续进行评估，••患者出院前评估。•1.1.当全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频次。•进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。皮肤及组织评估建议•2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。•警告：摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。•2.1鉴别出红斑区原因与范围。•鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。•2.2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。•3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：•皮温•水肿•受检组织相对于周围组织硬度的改变。•3.1对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度的改变。•由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。•3.2每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估。皮肤及组织评估建议•4.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。4.1对易发生体液移动和或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。•体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。皮肤及组织评估建议压力性损伤（PI）的风险评估皮肤评估•入院时观察所有患者的皮肤，并在每次变换体位时观察PI的各项指征红斑褪色反应局部发热水肿硬结皮肤破损营养筛查及评估评估内容•体重、身高、体质指数•无明显原因的体重增加或减低•食物摄入情况•牙齿和口腔情况•有无吞咽困难•药物/营养的相互作用•获得及准备食物的能力•文化的影响营养筛查及评估•营养不良或有营养不良风险患者进行生化检查•电解质、肌酐、尿素•白蛋白、C反应蛋白、总蛋白、转铁蛋白•胆固醇•血红蛋白•维生素B12•铁、叶酸压疮患者98%均存在低蛋白血症压力性损伤（PI）的风险评估社会心理评估•收集患者的社会心理病史资料，判断影响PI防治的因素精神状态、心理学症状（有无抑郁）患者喜好、生活质量社会支持、经济支持和教育需求文化和种族压力性损伤（PI）的风险评估•对患者进行有效PI防治的教育压力性损伤（PI）的预防减压•解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。•使用特殊的保护器具支持身体•摆放合适的体位•经常更换体位避免局部组织长期受压－定时翻身选择合适的支撑面：应用支撑面可以有效降低压疮发生率；使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（A）避免使用环装或圈状型装置，充水手套和非医用的合成羊皮垫（D）使用荞面皮床垫或气垫床可有效的预防压疮的发生（C）保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.气垫床的使用正确使用石膏、夹板及绷带固定压力性损伤（PI）的预防更换体位•侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）9/10/2019压力性损伤（PI）的预防更换体位所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度；体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定；协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度；限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。压力性损伤（PI）的预防坐位患者的体位更换1•合理摆放患者体位，以维持他/她的全方位范围的活动。这可能是一个复杂的过程——例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚凳可能妨碍患者上下扶手椅。选择一个患者易于接受的姿势，将对暴露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小化。指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s；脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）；危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情；应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。压力性损伤（PI）的预防坐位患者的体位更换2•当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚凳或脚踏板上。当双足没有